围术期护理干预在预防小儿肾积水术后并发症中的作用

2018-06-20熊琼珍

检验医学与临床 2018年11期

熊琼珍

(四川大学华西医院第二综合病房,成都 610041)

小儿肾积水在临床较为常见，主要是由于小儿先天性泌尿系统畸形，多数为先天性输尿管肾盂连接发生梗阻所致[1]，主要临床表现为尿潴留，另外患儿发病部位的不同往往也会出现不同的临床表现，一般会存在腰部胀痛并伴有表皮包块，严重者还会出现高热寒战，脓血症，尿常规异常，更有甚者会出现肾功能不全、尿毒症等表现[2]。临床上以男孩较为多见，对该病早发现早治疗是改善预后的关键所在[3]。目前临床上的首选治疗措施是手术治疗[3]，但鉴于小儿是特殊人群，年龄小，术后病情变化快，手术后自身抵抗力较弱，护理不当往往会出现各种并发症，严重影响患儿机体功能的恢复，影响术后康复[4]。因此，围术期给予及时对症治疗和护理尤为重要。本文回顾性分析96例肾积水患儿的围术期护理干预对预防术后并发症的作用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2014年3月至2016年3月在本院治疗的肾积水患儿96例，按围术期护理方法不同分为观察组和对照组，每组各48例。观察组男36例，女12例;年龄7 d至13岁，平均(3.8±0.6)岁。对照组男38例，女10例;年龄10 d至15岁，平均(4.0±0.8)岁。96例患儿中新生儿2例，1岁以下22例，1～3岁34例，3岁以上38例;其中病变在右侧42例，左侧46例，双侧发病8例。就诊原因：产前常规产前检查诊断为肾积水20例，产后常规新生儿查体发现38例，因发现血尿就诊8例，因腰腹部疼痛就诊21例，因尿路感染引起发热就诊9例，因其他疾病就诊发现11例。所选患儿除8例行患侧肾切除、6例行肾造瘘术外，其余患儿均行离断式肾盂输尿管成形术，术后为患儿留置肾盂造瘘管、输尿管支架管及肾周引流管。排除其他干扰因素。

1.2护理方法

1.2.1对照组对照组患儿给予一般常规护理干预，持续监测病情并遵医嘱做好针对性护理干预，发现异常情况及时报告医生给予对症处理。

1.2.2观察组观察组在对照组基础上给予系统完善的综合护理。(1)制订护理方案：通过对临床工作中的成功案例进行分析，总结护理经验，集体讨论制订系统的护理方案，针对不同患者制订相应的个性化护理方案。(2)术前护理:①心理护理，术前做好与患儿及家属的沟通交流，针对不同年龄患儿采取不同的沟通交流方式，对于可进行语言交流的患儿要用和蔼的态度、亲切的语言进行鼓励赞扬，做好心理疏导，提高其依从性。另外可通过手势、表情、抚摸、拥抱等肢体语言与患儿进行情感交流，逐渐取得患儿的信任，使其尽快适应医院环境，消除其戒备、恐惧心理。对于年龄较小的婴幼儿，要积极做好与其父母等家属的交流、沟通，耐心细致地向家属讲解疾病的相关知识，介绍一些成功的案例，最大限度获得家属的信任和配合，提高他们面对疾病的信心，缓解其紧张情绪。②术前检查，患儿入院后指导患儿家属协助患儿做好入院常规检查(血常规、血生化、凝血功能、肝肾功能及心电图等)，术前24 h内行碘过敏试验、抗菌药物过敏试验；协助患儿做好清肠工作,为术前静脉肾盂造影等影像学检查做好准备，术前做好禁食指导(一般为术前6～8 h禁止一切经口的饮水、食物、药物)，对于年龄偏小不能耐受长时间饥饿的患儿遵医嘱进行补液，以防止低血糖发生。③术前准备,术前指导患儿饮食工作，避免其受凉感冒，同时做好术区备皮工作，术前1 d为患儿洗澡，保持皮肤清洁，同时，备好术后监护设施。(3)术中护理：手术室对于患儿而言是一个完全陌生的环境，没有父母的陪伴不免会产生孤独、紧张、恐惧的心理，此时，术前护士随访时应与患儿建立感情交流，取得患儿的信任显得尤为重要。护士可以与患儿进行交流沟通，适当鼓励，转移其注意力，逐渐消除其恐惧和紧张情绪，减轻其心理压力，引导患儿积极配合术前的麻醉诱导工作。建立静脉通道，术中积极协助麻醉医生做好麻醉工作，准确记录患儿术中的出入量。(4)术后护理：①一般护理，全身麻醉后为患儿取去枕仰卧位，头偏向一侧，以防患儿因胃肠道反应引起呕吐而窒息；保持呼吸道通畅，给予患儿鼻氧管吸氧持续6 h，密切观察患儿意识、口唇及血氧饱和度情况，防止出现缺氧。持续心电监护6 h,密切观察患儿生命体征变化，保证呼吸、循环畅通，若出现血压升高、血氧饱和度下降、心率及脉搏加快、大汗淋漓、口唇发绀、意识模糊等异常情况要及时遵医嘱对症处理。对于全身麻醉未完全清醒并烦躁哭闹的患儿，应指导患儿家属水平横抱安抚患儿，动作轻柔，避免刀口牵拉。②疼痛护理，麻醉效果过后，患儿逐渐清醒，慢慢会出现疼痛的感觉，此时护理人员可采用移情法，通过与患儿增加语言及肢体沟通，同时借用儿童喜欢的动画片、故事书等分散其对于疼痛的关注度，减轻患儿对于疼痛的感觉。另外，护理人员要以母亲的心态，以亲切和蔼的语言安抚患儿，给予鼓励，正面引导，消除其紧张情绪，树立其战胜疾病的信心。而且护理工作要做到合理规划、集中进行，尽可能少搬动患儿，避免引起疼痛，促进伤口愈合。如果患儿实在无法忍受可酌情遵医嘱使用镇痛药物。③引流管护理，肾积水手术一般术后都会留置各种引流管。患儿年幼，认知和配合能力差，因此，术后引流管的护理就更为重要。术后患儿送回病房后一定要妥善固定并详细标记各种管道以利于区分，对于患儿陪护人员要做好沟通，向家属说明各种管道的作用及重要性，使家属积极配合做好各种引流管的护理工作，适当限制患儿术后的肢体活动，以防出现管道受压、折叠甚至脱出。不同的引流管也需要做好相应的护理工作，对于肾周引流管与支架管要密切注意伤口渗血、渗液有没有渗透敷料，如有渗透应立即更换敷料。引流管的固定一定要牢靠，避免牵拉引流管以防导致管道脱出或刺激引起患儿疼痛。为保证引流顺畅，免于挤压、折叠，最好为患儿行支架支撑棉被，这样也有利于伤口愈合和随时观察，对于引流管引流液体的颜色、性状及引流量一定要密切注意，如有异常及时通知主管医生，保证引流管通畅，如出现引流受阻应及时处理。每天定时记录引流量，更换引流袋，更换时注意无菌原则，引流袋要保持低位引流，避免逆流感染，对于家属的疑问及时解答，对于引流目的、引流液的颜色做好解释，消除家属的紧张情绪，充分获得家属的配合。对于肾造瘘管一般放在外面，首先要保证肾造瘘管的位置固定牢靠，避免因活动不当被牵拉出肾脏外，每天定时查看肾造瘘管有无继发性出血、感染等并发症。导尿管的护理，手术前根据患儿年龄、体型大小选择合适的导尿管，为患儿行导尿术以避免术后患儿出现排尿困难，导致尿潴留，保证患儿尿道通畅，手术后每天做好患儿会阴部护理，尿道口常规消毒，严密观察导尿管的通畅程度及引流尿液的颜色、性状及引流量，如果发现尿液中出现沉淀、结晶及悬浊物，要鼓励患儿适当多饮水。同时也可遵医嘱增加输液量，进而增加排尿量，起到膀胱内冲洗的作用，必要时可行膀胱冲洗，以避免发生尿道感染。④心理护理，手术前谈话提前通知患儿家属，患儿全身麻醉术后苏醒过程可能会有烦躁、哭闹等不良反应，是正常现象，术前加强对患儿及家属进行知识宣教，提高其对自身疾病的认识，术后指导家长正确处理患儿的烦躁情绪，缓解家属的紧张情绪，对于因疼痛而焦躁不安的患儿可遵医嘱适当使用镇静止痛药物。同时与患儿加强沟通，耐心交流，加强鼓励，通过故事、动画、音乐等转移患儿注意力，积极引导其配合治疗。⑤饮食护理，由于术中麻醉对胃肠道的刺激，加之术后疼痛及长时间卧床不动等因素会导致机体胃肠道功能受损，所以术后当天患儿应禁食，通过补液来缓解患儿饥饿感，术后1 d根据患儿实际情况可进食米汤、牛奶等流质食物，术后3 d可逐渐过渡为半流质饮食，术后1周患儿正常排气排便后可行正常清淡饮食。指导患儿多进食水果蔬菜，多饮水，每天保证1 500 mL的饮水量以便保持消化道通畅，减少便秘发生。⑥出院后康复指导，患儿出院后饮食上要注意多进食高蛋白食物，同时应加强水的摄入量，确保营养、水分充足；患儿出院后要有人密切陪护，3个月内避免进行剧烈活动，以防伤口裂开；保持会阴清洁干燥，以防泌尿系感染，多饮水增加排尿量，可有效预防结石及尿路感染；出院后定期门诊复查尿常规及泌尿系统彩超，必要时可行静脉肾盂造影，以了解肾积水的变化并排除吻合口狭窄等并发症。

1.3观察指标比较两组患儿并发症发生率及临床护理满意度，评价护理干预效果，护理总满意度=(十分满意+满意+基本满意)/总例数×100%。并发症包括：疼痛、感染、便秘、尿瘘、出血及肾撕裂等。

1.4疗效判定标准 (1)显效:临床症状和体征完全消失，B超检查引起积水的病变消失，实验室检查肾功能恢复正常;(2)有效:临床症状体征有所好转，肾积水消失，B超检查引起积水的病变明显减少，肾功能逐渐好转;(3)无效:临床症状和体征无变化甚至恶化，肾功能无改善[5]。总有效率=显效率+有效率。

1.5统计学处理采用SPSS 19.0软件对数据进行分析，计数资料以例数或百分率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患儿并发症比较见表1。观察组患儿并发症发生率为14.58%，对照组为37.50%，两组比较差异有统计学意义(χ2=12.063 2,P<0.05)。

2.2两组患儿护理满意度比较见表2。观察组患儿护理满意度为95.83%，对照组为77.08%，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3两组患儿临床效果比较见表3。观察组患儿总有效率为91.67%，对照组为70.83%，两组比较观察组患儿总有效率更高，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组患儿并发症比较[n(%)]

注：与对照组比较，*P<0.05

表2 两组患儿护理满意度比较[n(%)]

注：与对照组比较，*P<0.05

表3 两组患儿临床效果比较[n(%)]

3 讨论

肾积水最常见于先天性输尿管梗阻，男性多于女性，目前临床上最主要的手术方式是离断式肾盂输尿管成形术[6]。目前,随着医疗诊断水平的提高和患儿家属健康意识的提升，疾病的诊断年龄越来越小。同时，随着医疗水平的提高，使肾积水患儿在婴幼儿期就可进行手术治疗[7]。

鉴于治疗措施及预后处理等引流原因，患儿手术后往往会留置较多引流管，手术后患儿引流管的护理是减轻患儿痛苦及完善术后康复的重要环节[8]。本文通过对患儿围术期的护理干预分析，以对疼痛、感染等常见并发症的发生率及手术后患者病情恢复和患者及家属的护理满意度为主要研究内容，探讨围术期护理干预的临床疗效和有价值的护理干预措施。为减少甚至避免这些并发症发生，要求护理工作在执行操作时动作一定要轻柔，严守无菌操作原则[9]，定期及时更换引流袋，并保持低位引流以防反流引发感染。此次对照分析中观察组感染1例，占2.08%，而对照组有3例，占6.25%，差异有统计学意义(P<0.05)。本研究通过医务人员对患儿心理的调节，通过鼓励引导措施充分激发患儿的自信心，加强患儿自主配合的意愿，积极引导患儿按照正确的护理措施加强对自身引流管的保护。同时提醒家属加强对患儿引流管的保护，使引流管脱落的概率降到最低。本研究中，观察组患儿均未出现尿瘘及肾撕裂现象，对照组有2例尿瘘患儿，占4.16%，出血及肾撕裂的发生与手术过程中医生的技术及保护意识有关，差异无统计学意义(P>0.05)。两组患儿总并发症发生率比较，观察组为14.58%，低于对照组的37.50%，两组差异有统计学意义(P<0.05)。

肾积水手术的顺利完成既与患儿的病情和医生的手术技巧有关，还与临床围术期周密的护理计划、严格的护理实施方案密切相关[10]。本研究对观察组患儿围术期给予综合护理干预，从心理上消除患儿及家属的紧张焦虑情绪，手术前详细向患儿及家属完整介绍整个病情并说明具体的治疗措施及可能出现的病情变化和相应处理措施，让家长在了解整个病情治疗过程后积极引导患儿，向患儿传递有利于病情康复的信息，让患儿从身心2个方面达到最好的手术状态，以便提高手术的成功率[11]。手术前积极配合医生做好术前禁食期间的补液治疗，以及完善造影检查的准备工作[12]。通过实施有效的护理方案，本研究中观察组总有效率达91.67%，对照组为70.83%，两组总有效率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组临床护理总满意度为95.83%，对照组为77.08%，两组差异有统计学意义(P<0.05)。

总之，对于小儿肾积水治疗的关键在于早发现、早诊断、早治疗，而完善、系统的综合护理干预可有效减轻患儿术后的痛苦，降低术后并发症发生率，消除患儿及家属的紧张、焦虑和恐惧心理，提升护理满意度，促进疾病的预后，具有明显临床疗效，明显缩短了治疗时间，可进一步在临床推广应用。

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