锁定钢板与弹性髓内钉对桡神经损伤性肱骨骨折临床疗效比较研究*

2018-06-20余德涛邢帧全

检验医学与临床 2018年11期

余德涛，王雷，邢帧全

(海南省三亚市人民医院脊柱关节外科 572500)

肱骨骨折是以儿童为好发人群的常见骨折，相关数据指出，肱骨骨折占儿童全身骨折的27%左右[1]。导致肱骨骨折发生的最常见原因是间接暴力或扭转暴力等外伤[2]。肱骨解剖结构相对于其他长骨较为特殊，尤其是肱骨中下段，在受外力撞击或扭转时所产生的骨折情况较为多样化，且骨折线多累及肱骨干骺端，给治疗带来较大困难[3]。有研究指出，肱骨骨折的常见并发症为桡神经损伤，桡神经损伤占所有肱骨骨折的20%，而导致这一现象的主要原因与肱骨解剖结构及其周围神经、血管分布有关[4-5]。在肱骨前侧和前内侧分别有肌皮神经和正中神经、尺神经通过，且同时伴行有肱动脉和肱静脉2条重要血管，在肱骨最易发生骨折的中下段后侧，有桡神经通过经肱骨外侧肌间隔行走于肱骨干下1/3外侧，因此，当最易骨折的肱骨干中下段骨折时，极易损伤在此处行走的桡神经。锁定钢板与弹性髓内钉是两种临床较常用于治疗肱骨骨折的手术切开复位内固定治疗方法，但其对桡神经损伤性肱骨骨折的临床疗效孰优孰劣却少见报道。因此，本研究通过比较应用锁定钢板和弹性髓内钉固定治疗桡神经损伤性肱骨骨折，探讨其临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2012年1月至2016年1月本院骨科收治的86例肱骨骨折合并桡神经损伤患者为研究对象，其中男53例，女33例；年龄18～65岁，平均(39.74±5.88)岁。按随机数字表法分为试验组和对照组，试验组43例，男26例，女17例；平均年龄(40.52±6.74)岁；车祸伤19例，高空跌落伤8例，摔伤8例，砸伤5例，重物压伤1例，殴打所致2例；骨折类型：横形骨折10例，斜形骨折21例，螺旋形骨折12例；桡神经损伤情况：桡神经完全断裂10例，其中5例为撕脱伤，桡神经不完全断裂8例，桡神经并未断裂，但因肱骨骨折等原因导致充血、水肿25例。对照组43例，男27例，女16例；平均年龄(38.95±5.17)岁；车祸伤19例，高空跌落伤9例，摔伤7例，砸伤5例，重物压伤1例，殴打所致2例；骨折类型：横形骨折11例，斜形骨折20例，螺旋形骨折12例；桡神经损伤情况：桡神经完全断裂8例，其中有3例为撕脱伤，桡神经不完全断裂8例，桡神经并未断裂，但因肱骨骨折等原因导致充血、水肿者27例。两组患者年龄、性别、肱骨骨折原因、骨折类型、桡神经损伤等临床资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。本研究经本院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2诊断标准参照2013年第8版《外科学》中关于肱骨骨折的诊断标准而拟定。主要包括：(1)有明确的外伤史；(2)患侧上臂有疼痛、肿胀等症状，以及活动受限；(3)查体可见患肢有不同程度短缩、外旋、内收等畸形；(4)X线片、CT三维重建等辅助检查可明确骨折部位、程度等情况；(5)患者有抬腕无力、腕不能伸、拇指不能外展或屈伸，腕背及手背部感觉障碍等桡神经损伤症状。

1.3纳入标准 (1)纳入患者均满足西医诊断标准；(2)年龄18～65岁；(3)均为新鲜骨折；(4)患者同意参与本研究，并签署知情同意书。

1.4排除标准 (1)不符合诊断标准和纳入标准者；(2)患者因外伤所致病情较重，伴有其他部位骨折或脏器破裂出血需紧急抢救；(3)患者伤后并发严重感染，病情危重；(4)病理性骨折；(5)患者同时患有乙肝、艾滋病等传染性较强的疾病。

1.5方法

1.5.1对照组对照组予锁定加压钢板内固定治疗。麻醉方式为臂丛神经阻滞麻醉，患者取平卧位，并予临床常规消毒、铺巾。在患侧上臂外侧采取弧形切口切入，并在肌间隙逐层进入，保护桡神经，在尽可能少剥离骨膜的情况下先暴露肱骨骨折端，清理凝集的血块并进行复位。复位成功后，根据患者骨折类型和程度选择合适的加压钢板，分别在骨折的远近两端钻孔后，攻丝，拧入皮质骨螺钉并固定，确定骨折复位良好固定其他螺钉，用生理盐水冲洗切口，并留置引流管、逐层缝合伤口。术后予以肘托固定，保持患侧肢体于肘关节屈曲90°固定3～4周，在3～4周拆除固定后即可在康复医师监护下进行适当的肘关节功能锻炼。

1.5.2试验组试验组予弹性髓内钉固定治疗。麻醉方式采用与对照组相同的臂丛神经阻滞麻醉，患者取平卧位，常规消毒、铺巾。首先在C形臂X线机透视下将患者肱骨进行手法闭合复位。将弹性髓内钉预弯，将预弯的弹性髓内钉的弧高保持在肱骨干髓腔直径的3倍左右，并根据患者肱骨骨折线位置确定穿钉方法。(1)骨折线近端者，采用逆行穿钉，具体操作方法：选取患侧肱骨外髁的最高点上1.5 cm高度作为手术进针点，建立1.0 cm长度切口，并在与肱骨纵轴呈45°角建立骨性隧道，在隧道内置入预弯好的弹性髓内钉，保持肱骨良好的复位状态，将弹性骨髓内钉继续进钉至受到较大阻力，并在前一进钉点的偏上1.0 cm、偏内0.5 cm处重新建立第2条长1.0 cm的手术切口，并置入第2枚弹性髓内钉。依次进行，直至弹性髓内钉的钉头贴近骨皮质，最后剪断、折弯钉尾，并留于皮下。(2)骨折线偏远端者，采用顺行穿钉，具体操作方法：选取肱骨近端外侧，与三角肌止点等高处作为手术进钉点，打入第1枚提前预弯的弹性髓内钉，在前一个进钉点前1.0 cm、上1.0 cm位置置入第2枚弹性髓内钉，其余操作方法与逆行穿钉相同。用生理盐水冲洗切口，并留置引流管、逐层缝合伤口。在术后予以肘托固定，保持患侧肢体于肘关节屈曲90°位固定3～4周，在3～4周拆除固定后即可在康复医师监护下进行适当的肘关节功能锻炼。桡神经检查：手术前先评估桡神经损伤情况，有损伤的患者进行肌电图检查，如果是桡神经完全断裂的患者，则在手术中探查桡神经，行骨折复位内固定，屈肘位，整理神经末端，如神经断端挫伤严重则部分切除，参考营养血管位置，用无损伤缝线缝合神经外膜端口[6]；如果是桡神经不完全断裂者，修整断端，行神经外膜部分缝合修复术；如果是桡神经不完全损伤的患者，则给予保守治疗，如神经肿胀严重或神经膜内淤血者，可切开神经外膜减压，局部应用少量激素以缓解神经水肿。根据骨折部位确定术中是否需要显露桡神经。

1.6观察指标及检测方法

1.6.1手术情况、瘢痕长度、住院时间和骨折愈合时间记录两组患者手术时间和手术中出血量，术中出血以吸引器吸引并进行评估术中出血量；记录两组患者瘢痕长度、住院时间。骨折愈合评定方法：患者查X线片，肱骨骨折处的骨折线模糊，并在骨折端有连续骨痂通过。

1.6.2肩、肘功能评分在手术前和手术后3个月时分别对患者肩关节、肘关节功能和桡神经恢复情况进行评定。肩关节功能评定采用Constant评分系统[7]进行评定，总分100分，评分越高说明肩关节功能恢复越好；肘关节功能评定采用Mayo评分系统[8]进行评定，总分100分，评分越高说明肘关节功能恢复越好；桡神经恢复情况采用“桡神经修复后功能评定试用标准”[9]，包括伸腕、肌力、拇指和伸指4个方面，有1～4分4个分数位，优>12～16分，良>8～12分，可4～8分，差4分以下，并行肌电图检查。

1.7临床疗效评价参考唐建立等[10]研究结果对疗效进行评定：(1)痊愈，X线片显示肱骨骨折线模糊，并在骨折端可见连续骨痂通过，且患侧肢体能够自主活动，肩关节和肘关节活动功能均恢复至正常，患侧局部无痛感；(2)X线片显示肱骨可见骨折线，但在肱骨骨折端有连续骨痂形成，患肢可自主活动，有轻度疼痛；肱骨可见骨折线较前无明显变化，未见骨痂形成；(3)总优良率=(优+良+可)/总例数×100%。

1.8并发症情况围术期期间严格观察记录患者有无感染、内固定断裂、骨折畸形愈合等并发症发生情况，并及时给予对症处理。

2 结果

2.1两组患者手术情况、瘢痕长度、住院时间和骨折愈合时间比较见表1。试验组患者手术时间、术中出血量、瘢痕长度及住院时间明显少于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组患者骨折愈合时间差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2两组患者手术前和手术后3个月肩、肘功能评分比较两组患者手术前肘关节功能评分和肩关节功能评分差异无统计学意义(P>0.05)，基线可比。手术后3个月，两组患者Constant评分和Mayo评分较手术前明显升高，差异均有统计学意义(P<0.05)；但手术后3个月两组之间Constant评分和Mayo评分差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。两组患者的伸腕功能均已恢复，69例伸拇、伸指功能恢复，对照组中有3例伸拇功能障碍，2例伸拇、伸指功能障碍，试验组中有1例拇功能障碍，1例伸拇、伸指功能障碍。69例肌电图检查结果显示神经再生电位已达腕部，按照中华医学会手外科学会上肢部分功能评定使用标准评定，两组患者桡神经损伤恢复情况差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表1 两组患者手术情况、瘢痕长度、住院时间和骨折愈合时间比较

注：与对照组比较,#P<0.05

表2 两组患者手术前和手术后3个月肩、肘功能评分比较分)

注：与同组手术前比较，*P<0.05

表3 两组患者手术前和手术后3个月桡神经损伤恢复情况比较[n(%)]

2.3两组患者临床疗效评价见表4。经手术治疗后，试验组患者总有效率高于对照组，无效率低于对照组，但两组总有效率和无效率之间差异并无统计学意义(P>0.05)。

表4 两组患者临床疗效评价[n(%)]

2.4两组患者并发症发生情况比较见表5。治疗期间，试验组患者并发症总发生率虽低于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)。

表5 两组患者并发发生情况比较[n(%)]

3 讨论

桡神经的解剖位置较为特殊，是臂丛的最大分支，位于肱骨内侧、肱动脉后侧，桡神经后则是三头肌长头的前面，在上臂中下1/3处的桡神经沟内，在上臂外侧位置表浅，因此，一旦肱骨骨折极易造成桡神经损伤[11]。另外，当肱骨发生骨折时，锐利的骨折断端多对桡神经产生压迫、切割而损伤，或骨折后的救治、搬运，造成对桡神经的人为牵拉或嵌夹而损伤，开放性移位严重者并发桡神经损伤率高达23%[12]。有研究指出，肱骨骨折后采取保守治疗骨折愈合率高达90%，但由于保守治疗难以维持长时间稳定的固定，以及恢复功能锻炼的时间相对较长而逐渐不再被临床选择应用。锁定加压钢板内固定治疗和弹性髓内钉固定治疗是临床用于治疗肱骨骨折的常用术式，其各有优点，但其对桡神经损伤性肱骨骨折的临床疗效比较却少见报道。因此，本研究通过比较应用锁定加压钢板内固定治疗和弹性髓内钉固定治疗桡神经损伤性肱骨骨折，并通过比较其手术时间、术中出血量、骨折愈合时间、肩和肘关节恢复情况，探究其临床疗效。

肱骨骨折的手术治疗主要通过内固定以对抗骨折后的旋转应力。对照组患者应用的锁定加压钢板，通过锁定加压钢板可以将打入的钉与钢板锁定，并提供了一个较为强大的固定力，从而起到较好的抗旋转能力[13]。近年来，随着骨外科手术技术的发展，弹性髓内钉内固定逐渐应用于临床。弹性髓内钉内固定治疗肱骨骨折的优点在于其材质为钛合金，较其他钢板具有更高的弹性和更低的弹性模量，通过预弯的弹性髓内钉与髓腔壁之间的弹力对肱骨骨折起固定作用，相对于传统加压钢板固定更符合骨折生物固定理念。且本研究选取桡神经损伤性肱骨骨折患者，弹性髓内钉的进钉点位于肘部或肩部，在避免暴露桡神经的条件下，亦可完成骨折的固定，避免了对桡神经造成进一步损伤[14]。

本研究结果显示，试验组患者手术时间、术中出血量、瘢痕长度及住院时间明显少于对照组，其原因可能与试验组应用弹性髓内钉内固定治疗有关。弹性髓内钉内固定治疗相对于传统锁定加压钢板内固定治疗，具有手术切口小的优点，在C形臂X线机透视下将患者肱骨进行手法闭合复位，避免了对骨膜的损伤和桡神经的暴露，因此引发的创伤性相对较小，对肩关节及血管周围软组织带来的损伤小。因此，试验组患者手术时间、术中出血量及瘢痕长度等小于对照组。两组患者手术后3个月时肩、肘关节功能评分较手术前均有明显升高，桡神经损伤恢复情况较好，对照组与试验组总优良率分别为88.37%、95.35%，说明两种手术方式对桡神经损伤性肱骨骨折患者的肩、肘功能恢复均有较好疗效，虽然两组之间比较差异并无统计学意义(P>0.05)，但试验组患者总有效率高于对照组，其原因可能受样本量限制，尚需进行大样本统计分析，以明确两组患者在大样本时其临床疗效差异是否有统计学意义。

综上所述，本研究通过对86例桡神经损伤性肱骨骨折患者手术时间、术中出血量及肩、肘关节功能评分等比较分析，证实弹性髓内钉固定与锁定加压钢板固定比较，能有效缩短桡神经损伤性肱骨骨折患者的手术时间和瘢痕长度，减少术中出血量，且具有与锁定加压钢板固定术相当的良好疗效和低并发症发生率。

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