右美托咪定在维持腹式全子宫切除术中血流动力学稳定的作用

孙家强

(四川省乐山市人民医院麻醉科 614000)

近几年来，已出现诸多有关右美托咪定用于气管插管、腹腔镜手术与伴有高血压者血流动力学影响的报道[1-3]，而全凭静脉麻醉维持腹式全子宫切除术的报道较为少见。机体应激反应在全身麻醉下行子宫切除术的变化不明显，但在不同麻醉深度情况下，其血流动力学与应激反应表现较为明显[4]。因此，本文分析全凭静脉麻醉配合右美托咪定在维持腹式全子宫切除术中血流动力学稳定的作用，旨在为临床应用提供一定指导，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取乐山市人民医院2014年1月至2017年1月收治的256例行子宫切除术患者作为研究对象，分为对照组及研究组，每组各128例，均为美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级。两组患者在年龄、体质量及ASA分级等方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者临床基线资料比较

1.2纳入和排除标准

1.2.1纳入标准 (1)既往无糖尿病、高血压及高血脂病史；(2)无自主神经系统、中枢神经系统疾病；(3)既往无严重心血管疾病史；(4)术前无睡眠障碍、药物成瘾史；(5)术前无服用影响中枢神经系统功能的药物。

1.2.2排除标准 (1)伴有心动过速、传导阻滞；(2)伴有药物过敏史；(3)肝肾功能不全；(4)心律失常；(5)上呼吸道感染与精神性病史等。

1.3麻醉方法 两组患者术前均未采用任一药物，进行常规禁食、禁水12 h。患者入室后开放其上肢静脉通道，给予复方乳酸钠500 mL进行静脉输注，并用盐酸戊乙奎醚0.01 mg/kg进行静脉注射。两组患者均采用静脉注射舒芬太尼0.4 μg/kg、 咪达唑仑0.05 mg/kg、丙泊酚0.8 mg/kg及顺式阿曲库铵0.15 mg/kg进行麻醉诱导，并均行气管插管。其中对照组采用等容量生理盐水，研究组给予0.2 mg右美托咪定(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20110085)经生理盐水稀释为40 mL，麻醉诱导前5 min以8 mL/h的速度持续泵注至患者子宫切下。两组麻醉维持处理：给予瑞芬太尼8 μg/(kg·h)、丙泊酚5 mg/(kg·h)进行静脉注射。若患者出现心率(HR)<50次/分时，静脉注射阿托品0.5 mg，血压低于正常值的70%时，静脉注射麻黄碱5 mg。

1.4观察指标 (1)记录两组患者右美托咪定使用前(T1)、子宫操作开始时(T2)、子宫标本切下时(T3)的HR、 舒张压(DBP)、收缩压(SBP)变化情况。(2)在上述不同时间点取两组患者非静脉输液侧静脉血3 mL，即刻置于抗凝管中，离心处理，1 500 r/min离心5 min；将血浆分离后置于-20 ℃环境下进行保存待测，并通过放射免疫法对两组各时间点血浆去甲肾上腺素、肾上腺素及皮质醇水平的变化情况进行检测。(3)记录两组患者拔管时间、苏醒时间，并记录两组患者低血压及心动过缓等不良反应发生情况及躁动评分情况。其中躁动评分包括0分：患者无躁动且积极配合；1分：一定的刺激(如吸痰等动作时)后患者出现躁动，但运用语言或动作安抚后可缓解；2分：在无刺激情况下发生躁动，同时存在反抗表现；3分：患者激烈反抗，需完全制动[5]。

2 结 果

2.1两组患者不同时间点HR、DBP、SBP比较 见表2。两组患者T1的HR、DBP、SBP水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，对照组患者T2、T3的HR、DBP、SBP水平均高于T1，差异均有统计学意义(P<0.05)，而研究组差异无统计学意义(P>0.05)，且研究组T2、T3的HR、DBP、SBP水平均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组患者不同时间点的HR、DBP、SBP比较

2.2两组患者不同时间点的血浆去甲肾上腺素、肾上腺素及皮质醇水平比较 见表3。两组患者T1的血浆去甲肾上腺素、肾上腺素及皮质醇水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，对照组患者T2、T3的血浆去甲肾上腺素、肾上腺素及皮质醇水平均高于T1，差异均有统计学意义(P<0.05)，而研究组差异无统计学意义(P>0.05)，且研究组T2、T3的血浆去甲肾上腺素、肾上腺素及皮质醇水平均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.3两组患者拔管时间、苏醒时间及不良反应发生情况比较 见表4。两组患者拔管时间、苏醒时间及低血压、心动过缓发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，但研究组躁动评分较对照组明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 两组患者不同时间点的血浆去甲肾上腺素、肾上腺素及皮质醇水平比较

表4 两组患者拔管时间、苏醒时间及不良反应发生情况比较

3 讨 论

全凭静脉麻醉下行维持腹式全子宫切除术在切开腹膜做子宫操作期间，患者往往会出现HR增快、血压上升明显等心血管反应[6-7]。过度的应激反应会引起围术期患者发生心律失常等情况，导致心脑血管意外事件发生，造成术后恢复时间较长，严重时给患者的生命安全带来极大的影响。临床上通常通过提高麻醉药物剂量以增强麻醉效果或在此基础上给予血管活性药物以降低过高的应激反应，而此时往往已达到深度麻醉，利用麻醉深度监测仪检测可发现镇静效果已处在较深的麻醉程度[8-9]。

右美托咪定作为α2肾上腺素受体激动药物之一，具有高选择性，且在蓝斑核中发挥主要作用，具有良好的抗焦虑及镇静催眠效果[10]。机体为手术刺激下，神经内分泌系统会发生应激反应，表现在蓝斑-交感-肾上腺髓质系统与下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴的兴奋作用，造成机体的一系列生理改变[11]；同时可引起其他不同内分泌激素的变化，出现警觉、兴奋、紧张、不安、焦虑等心理表现。右美托咪定在蓝斑核中发挥镇静、抗焦虑作用[12]；而且右美托咪定所具备的镇静作用是独特的，类似于自然睡眠，可被唤醒；同时其具有剂量依赖性，对呼吸系统的抑制作用较低，不影响神经功能的监测[13]。蓝斑是神经内分泌系统中的中枢位点，在右美托咪定的影响下可发挥镇静、抗焦虑作用，并且能够对肾上腺髓质兴奋与交感神经兴奋产生抑制作用，减轻交感神经活性，能够明显降低应激反应刺激下过度升高的心率与血压，进而抑制肾上腺素与去甲肾上腺素的合成，最终能够稳定机体血流动力学水平，同时明显改善心肌缺血，发挥保护心血管的作用[14]。其次，右美托咪定能够选择性地兴奋中枢孤束核突触后α2受体，引起交感神经末梢的突触前膜α2受体激动，阻滞脊髓前侧交感神经细胞引起的冲动反应，进而减轻交感神经张力，并且能够促进压力感受性反射与迷走神经心脏反射，对血浆去甲肾上腺素的合成产生抑制作用，减轻血浆儿茶酚胺水平，进而阻滞疼痛信号的传导，利用对突触后膜受体的激动作用而对交感神经活性产生抑制作用，降低HR与血压水平[15]。

本研究结果发现，对照组T2、T3的HR、DBP、SBP水平均高于T1，而研究组无明显差异，且研究组T2、T3的HR、DBP、SBP水平均低于对照组。结果提示，全凭静脉麻醉配合右美托咪定能够有效稳定患者的HR、DBP、SBP水平，且麻醉操作方法简便、安全、可行性高。伤害性刺激机体时，可利用中枢神经使之发挥调节下丘脑-垂体-肾上腺轴的作用，进而增加促肾上腺皮质激素的分泌，使皮质醇水平升高。所以，皮质醇亦可作为反映机体应激反应的敏感指标。本研究结果发现，对照组T2、T3的血浆去甲肾上腺素、肾上腺素及皮质醇水平均高于T1，而研究组无明显差异，且研究组T2、T3的血浆去甲肾上腺素、肾上腺素及皮质醇水平均低于对照组。右美托咪定在维持腹式全子宫切除术中能够发挥抑制血浆去甲肾上腺素、肾上腺素及皮质醇水平的作用。分析其原因可能与右美托咪定在蓝斑-交感-肾上腺髓质系统与下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴的兴奋作用中产生抑制作用有关。并且，右美托咪定在舒芬太尼、咪达唑仑、丙泊酚及顺式阿曲库铵等药物同一麻醉深度的基础上，能够有效减轻机体的应激反应，进而有助于减少麻醉药物的用量，提高麻醉质量，利于取得良好的手术效果。本研究结果表明，全凭静脉麻醉配合右美托咪定在维持腹式全子宫切除术中有助于患者血流动力学达到稳定状态，使麻醉效果较好，减轻机体应激反应，进而利于获得理想的手术效果。

综上所述，全凭静脉麻醉配合右美托咪定在维持腹式全子宫切除术中能够有效维持血流动力学稳定，进而减轻应激反应，可作为简便、有效、安全、可行性高的麻醉方法，具有较高的应用价值。

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