右美托咪定与异丙酚对冠心病下肢骨折患者心功能及血小板功能的影响

朱泉玉

(四川省成都市西区医院麻醉科 610000)

冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病,是严重危害人类健康的重要疾病之一[1]。非心脏手术围术期发生心脏事件是导致冠心病患者并发严重并发症和死亡的重要原因。冠心病患者尤其是老年患者，手术麻醉及围术期管理存在诸多特殊性与复杂性，有特殊的病理生理特点，组织器官功能衰退，心血管壁增厚、弹性减弱，对麻醉药物的敏感性增强。外科手术全身麻醉、气管插管和手术创伤会造成严重的应急反应，导致血液急剧波动、心肌耗氧增加等极易引起多种心血管并发症[2]。而高血压、血脂异常等会损害冠心病患者血管内皮细胞，使血小板活化、黏附和聚集功能明显增加，还会导致脂质浸润、血栓形成等，成为诱导冠心病患者心血管事件发病的关键环节。右美托咪定是纯α2肾上腺素能受体激动剂，被广泛应用于临床镇静和辅助麻醉，具有镇痛、镇静及抑制交感神经兴奋的作用，且不会对患者产生呼吸抑制，可明显减少麻醉药物的用量。丙泊酚是一种短效麻醉药物，在临床上常用于全身麻醉的诱导和维持，具有药效迅速、平稳，停药后苏醒快等特点，且不会引起嗜睡、恶心、呕吐等不良反应，但静脉给药后对呼吸及心血管系统有一定的抑制作用，可引起血压下降、呼吸变浅甚至暂停。由于冠心病的病理、生理特点，患者在全身麻醉手术中容易出现心功能及血小板功能异常，应充分了解麻醉药物对冠心病患者心功能及血小板功能的影响，因此，提高患者麻醉后恢复质量，减少不良反应的发生，在临床治疗中具有重要意义。本研究选择在本院手术的冠心病下肢骨折患者84例，分别采用右美托咪定与异丙酚进行麻醉，对比不同时间点的心功能及血小板各项指标的变化，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2014年2月至2015年7月在本院进行择期下肢骨折切开复位内固定术的84例冠心病患者作为研究对象，随机分为右美托咪定组(试验组)和异丙酚组(对照组)，每组各42例。所有患者均符合WHO制定的缺血性心脏病诊断标准，经冠状动脉造影确诊为冠心病。试验组中男23例，女19例；年龄50～72岁，平均(66.53±4.76)岁；冠心病病程8个月至12年，平均(4.23±2.36)年；骨折类型：股骨干骨折18例，胫腓骨骨折8例，股骨颈骨折12例，股骨粗隆骨折4例。对照组中男24例，女18例；年龄53～74岁，平均(67.86±5.41)岁；冠心病病程5个月至11年，平均(4.57±2.63)年；骨折类型：股骨干骨折19例，胫腓骨骨折7例，股骨颈骨折13例，股骨粗隆骨折3例。所有患者均无镇静药物或其他本研究使用药物过敏史，无严重肝肾功能疾病，无心功能严重失代偿，无凝血功能异常。美国麻醉医师协会分级均为Ⅱ级。本研究得到所有患者支持，经本院伦理委员会核准。两组患者基本资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者基本资料比较

1.2排除标准 排除急诊手术、心脏手术、局部麻醉手术及合并其他心脏病者。

1.3方法 分别于麻醉诱导前10 min(T1)、泵注麻醉药物30 min(T2)、停止麻醉药物泵注120 min(T3)各时间点采集患者外周静脉血10 mL，分3份存储于抗凝塑料试管，医用离心机(北京时代北利离心机有限公司，型号：DT5-1)-4 ℃，3 000 r/min，离心10 min，取上清液-20 ℃保存，待测血小板血栓素2(TXB2)、颗粒膜蛋白(GMP)、凝血酶原时间(PT)及活化部分凝血活酶时间(APTT)[3]；T1、T2、T3 3个时间点分别用GE VIVID7型彩色多普勒超声诊断仪进行超声心动图(探头频率：1.7～3.4 MHz)检查，监测患者的心功能变化，由同一医生进行，每项指标测3次，取平均值。

1.4观察指标 监测患者术中平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)、心率(HR)、射血分数(EF)、每搏输出量(SV)、心输出量(CO)、心脏指数(CI)、TXB2、GMP及血小板最大聚集率(PAGmax)。

2 结 果

2.1两组患者MAP、CVP、HR监测情况比较 见表2。两组患者的MAP、CVP及HR变化情况比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

表2 两组患者术中MAP、CVP及HR监测情况比较

2.2两组患者不同时间点心功能各参数变化情况比较 见表3。两组患者T1时心功能各项指标变化差异无统计学意义(P>0.05)；试验组T2、T3时EF、SV、CO、CI均明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

表3 两组患者不同时间点心功能各参数变化情况比较

注：与对照组同一时间点比较,*P<0.05

2.3两组患者不同时间点TXB2、GMP及PAGmax比较 见表4。两组T1时TXB2、GMP及PAGmax差异均无统计学意义(P>0.05)；T2、T3时试验组TXB2、GMP及PAGmax与对照组比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。

表4 两组患者不同时间点TXB2、GMP及PAGmax比较

注：与对照组同一时间点比较,*P<0.05

2.4两组患者不同时间点PT和APTT比较 见表5。两组患者各时间点PT和AAPTT比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

表5 两组患者不同时间点PT和AAPTT比较

3 讨 论

冠心病是老年人群的常见病之一，亦称缺血性心脏病，这类患者在进行大、中型手术时，极易发生各种心脏不良事件[4]。普通人群非心脏手术围术期心脏事件发生率仅为1.0%～2.0%，但有学者对放置心脏支架的冠心病患者进行非心脏手术，其围术期心脏并发症发生率高达10.9%[5]。冠心病患者尤其是老年患者，由于受外科手术的应激刺激后，心肌耗氧量大幅提高，而冠状动脉病变后储备能力降低，代偿机制无法实现，心功能易发生异常变化。血小板是血栓形成与止血过程的重要参与细胞，其功能异常在冠心病的发生、发展及转归中具有重要作用[6-7]。冠心病患者血管内皮细胞受到损伤会导致血小板活化、黏附和聚集功能明显增加，还会导致脂质浸润、血栓形成等。冠心病患者具有特殊的生理、病理特点，其组织器官功能衰退，心血管壁增厚、弹性减弱，对麻醉药物的敏感性增强。因此，探讨全身麻醉药物对冠心病患者心功能及血小板功能的影响，在临床治疗中具有重要意义。

右美托咪定与异丙酚是临床常用的镇痛、镇静药物，是一种新型高选择性α2受体激动剂。右美托咪定通过负反馈机制激活神经节突触前膜上的α2受体，抑制节前肾上腺素释放，降低交感神经兴奋，并激活神经节突触后膜上的α2受体，抑制去甲肾上腺素的释放，降低交感神经活性等多种作用[8]。右美托咪定除具有镇痛、镇静作用外，还对心脏具有保护作用，对呼吸抑制作用轻，可降低心肌缺血的发生率，减轻气管拔管、插管引起的心血管应激反应，起到保护心肌的作用。相关大鼠试验表明，右美托咪定可通过改善因冠心病造成的前列腺素I2和血栓素A2失衡，从而起到抑制血小板聚集、释放及黏附，减少血栓形成[9]。而TXB2是TXA2的降解产物，临床研究证实，右美托咪定可以通过咪唑啉I1受体激活鸟苷酸环化酶增加环磷酸鸟苷，起到抑制血小板聚集的作用[10]。此外，右美托咪定的不良反应是降低患者心率、血压，反而对冠心病有一定益处[11]。异丙酚是一种烷基酸类短效静脉麻醉药物，静脉给药后迅速分布全身，40 s后患者即可进入睡眠状态。其具有轻微镇痛和催眠作用，停药后可迅速苏醒，具有降低脑代谢、血流量及颅内压的优点，但对患者的心血管系统有明显抑制作用，主要表现为对心肌及血管舒张的抑制作用。此外，异丙酚还表现出剂量相关性呼吸抑制作用[12]。既往研究提示，异丙酚对患者心功能也表现出剂量相关性抑制作用，而大剂量、长时间的右美托咪定对患者心功能均无明显影响[13]。EF、SV、CO及CI等是衡量心脏功能的指标，如CO、CI代表每分钟的心脏泵血功能，SV、CO及CI代表心脏整体做功情况。因此，如药物对心脏功能产生影响，则会对EF、SV、CO及CI产生影响。结合本研究，试验组患者在给药30 min后EF、SV、CO、CI等心功能指标明显优于对照组，维持了患者血流动力学及心功能的相对稳定，对患者术中及术后恢复有积极作用。近来有文献报道，右美托咪定增加了术中出血量，可能与其扩张血管的作用有关[14]，而血小板活化是手术创伤、血管内皮细胞受损、胶原蛋白暴露启动内源性凝血所致[15]。血小板是血栓形成过程与止血功能的主要组成细胞，其功能及形态变化异常在冠心病患者病情的发生、发展及转归中有重要意义。本研究结果显示，两组患者术中循环维持并无差异，但对照组患者的TXB2、GMP及PAGmax在T2、T3时较试验组明显降低，差异均有统计学意义(P<0.05)，这可能与右美托咪定减轻了手术创伤所致的应激反应及对心脏的保护作用有关。两组患者各时间点的PT和APTT比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

综上所述，右美托咪定在冠心病下肢骨折患者的手术治疗中可有效降低对患者心功能的影响，降低血小板聚集、抑制血小板活化，但对PT和APTT无明显影响。

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