低分子肝素钙防治剖宫产术后下肢深静脉血栓对患者凝血功能指标的影响

王 凯，相元翠，栗浩然

(1.昆明医科大学第一附属医院产科 650000；2.河南省郑州市中心医院妇产科 450000)

患者剖宫产术后由于血液处于高凝状态及长时间卧床，可导致下肢深静脉血栓(DVT)[1]。DVT是由于血液流速缓慢、凝结异常引发的血液回流障碍，诱因包括大手术后、卧床、创伤后等造成肢体活动受限，症状为患肢压痛、肿胀、浅静脉扩张等，并发症包括皮炎、坏疽、静脉曲张等[2]，可引发肺栓塞及深静脉血栓综合征，病情危急可致猝死[3]。低分子肝素钙(LMWH)为常用抗凝药物，比普通肝素起效快、不良反应少，常用于下肢、脊柱大手术后及剖宫产术后对DVT的预防及治疗[4]。D-二聚体是在凝血酶和纤溶酶作用下，纤维蛋白转变生成的产物，其水平与患者凝血功能及纤溶反应密切相关，可作为指导治疗的辅助指标和预后评估指标[5]。本研究探讨LMWH治疗剖宫产术后DVT对凝血功能指标及D-二聚体水平的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2010年9月至2016年6月郑州市中心医院收治的200例剖宫产患者作为研究对象，采用随机数字表法分为两组，每组各100例。观察组患者年龄25～42岁，平均(34.72±4.15)岁；产次1～3次，平均(1.72±0.43)次；孕周33～41周，平均(37.13±2.08)周；体质量57～82 kg，平均(69.10±5.42)kg。对照组患者年龄24～42岁，平均(35.08±4.10)岁；产次1～4次，平均(1.76±0.51)次；孕周33～40周，平均(37.08±2.15)周；体质量59～83 kg，平均(70.06±5.54)kg。两组患者基线资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经郑州市中心医院医学伦理委员会审查批准。

1.2纳入和排除标准

1.2.1纳入标准 (1)患者行剖宫产术后经确诊未发生DVT；(2)患者依从性较好，临床资料齐全；(3)患者自愿参加本研究，并签署知情同意书。

1.2.2排除标准 (1)合并心、肝、肾及凝血系统等功能异常者；(2)严重高血压者及近期出现脑出血者；(3)有血栓病史者；(4)患者本身为过敏体质或对所用药物过敏；(5)近期服用过抗凝类药物者；(6)低血小板者；(7)自身免疫系统疾病者[6]。

1.3方法 术后两组患者均给予相同的常规处理，包括：(1)监测并记录患者心率等体征，每次15 min；(2)定时检查出血及感染情况，并给予对症治疗，每6小时一次；(3)定时辅助或叮嘱家属帮助患者翻身，每2小时一次；(4)指导患者营养饮食，多食用新鲜蔬菜、水果及易消化食物，避免食用油炸、辛辣食物。观察组患者在此基础上给予LMWH(河北常山生化药业有限公司，4100AXa U/支，国药准字H20063910)治疗，皮下注射，每天2次，期间应结合患者血压、心率等指标调整LMWH实际用量。两组均以14 d为1个疗程。

1.4观察指标 (1)血栓发生率：①记录患者是否出现下肢压痛、肿胀、浅静脉扩张等症状，并行超声检查。②仪器采用彩色多普勒超声诊断仪(西门子，型号Sonoline Premimer)，于术前、术后7 d和术后14 d对每位患者检查一次下肢，以静脉管腔内信号消失或血流充盈、缺损为诊断标准，判定血栓形成。(2)凝血功能指标和D-二聚体水平检测：①患者均于术前、术后7 d和术后14 d各采集3 mL静脉血，放入抗凝管；②仪器采用Sysmex CA510全自动血凝仪，对凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血酶原时间(APTT)、凝血酶时间(TT)、纤维蛋白原(Fbg)水平进行检测，其中D-二聚体水平采用免疫浊度法测定。(3)血小板计数(PLT)测定：①患者均于术前、术后7 d和术后14 d各采集3 mL静脉血离心分离血浆，采用贝克曼库尔特LH 750/LH 755全自动血液分析仪对PLT进行测定[7]。(4)药物不良反应情况：记录观察组患者是否出现注射部位血肿、阴道出血量增加等不良反应。

2 结 果

2.1两组血栓发生情况比较 见表1。术后7 d观察组患者血栓发生率低于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)；术后14 d观察组和对照组患者血栓发生率分别为2.00%和9.00%，观察组患者血栓发生率更低，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2两组治疗前后凝血功能指标比较 见表2。两组患者术前各项凝血功能指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后7 d和术后14 d，观察组患者PT、APTT和TT明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组患者Fbg比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3两组D-二聚体水平比较 见表3。两组患者术前D-二聚体水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后7 d，两组患者D-二聚体水平明显高于术前，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组患者术后14 d D-二聚体水平比术后7 d降低，差异有统计学意义(P<0.05)，但与术前比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后7 d和术后14 d，观察组患者D-二聚体水平明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组血栓发生情况比较[n(%)]

表2 两组治疗前后凝血功能指标比较

注：与对照组同期比较，*P<0.05

表3 两组D-二聚体水平比较

注：与同组术前比较，*P<0.05；与同期对照组比较，#P<0.05；与同组术后7 d比较，△P<0.05

2.4两组患者PLT比较 见表4。两组患者术前PLT比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后7 d，两组患者PLT明显高于术前，差异有统计学意义(P<0.05)，观察组患者术后14 d PLT比术后7 d明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)，与术前差异无统计学意义(P>0.05)。术后7 d和术后14 d，观察组患者PLT明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表4 两组患者PLT比较

注：与同组术前比较，*P<0.05；与同期对照组比较，#P<0.05；与同组术后7 d比较，△P<0.05

2.5药物不良反应情况 观察组患者未见注射部位血肿、阴道出血量增加等药物不良反应。

3 讨 论

DVT是静脉回流障碍造成的血液凝结成块，若血栓脱落可随血液流动，若进入肺部引发肺栓塞可致死亡[8]。DVT为剖宫产术后的并发症之一。近年来，随着剖宫产率不断增高，术后DVT的预防和治疗引发大家关注。

LMWH由普通肝素解聚和纯化得到，在DVT等疾病的抗凝治疗中得到广泛应用[9]。《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南》[10]推荐LMWH应用于DVT的早期及长期治疗，具有不良反应少、起效快等优点。有研究指出，D-二聚体在DVT病理过程中起到关键作用，可作为预防DVT、指导治疗的辅助检查标志物，且有检测方便、经济的优点[5]。D-二聚体为在活化因子作用下与纤维蛋白发生交联，并激活纤溶系统被其水解，生成纤维蛋白降解产物碎片并经交联而形成的降解产物[11]。由于D-二聚体的生成只与凝血酶及纤溶酶有关，因此其水平升高反映体内凝血纤溶反应活跃，若水平持续增加，为血栓形成预警[12]。本研究中，术后7 d两组患者D-二聚体水平均明显高于术前，提示剖宫产术后，患者由于血液高凝、内皮受损和血流障碍，体内凝血纤溶反应增加；观察组在术后14 d时D-二聚体水平较术后7 d明显降低，与术前差异无统计学意义(P>0.05)，体现机体内抗凝纤溶反应归于正常；术后7 d和术后14 d指标均低于对照组，反映了LMWH的有效抗凝作用。

本研究结果显示，由于剖宫产术后患者血管内皮受损，术后7 d两组患者PLT均明显高于术前；观察组在术后14 d时较术后7 d明显降低，但与术前差异无统计学意义(P>0.05)，体现机体内抗凝反应趋于正常；术后7 d和术后14 d该指标均低于对照组，反映了LMWH的有效抗凝作用。

本研究结果显示，术后7 d和14 d，观察组的PT、APTT和TT均明显高于对照组，表明LMWH可有效缓解患者凝血情况。彩色多普勒超声为诊断和监测DVT的常用手段，具有准确度高等优点，可为诊断提供客观依据[13]。本研究经超声检查，观察组在术后14 d血栓发生率为2.00%，明显低于对照组的9.00%，两组血栓发生率差异有统计学意义(P<0.05)。同时观察组患者治疗期间未见注射部位血肿、阴道出血量增加等不良反应，说明应用LMWH治疗安全可靠。与李琼敏[6]的研究结果一致。提示LMWH对改善凝血功能、降低血栓发生率有良好疗效，可有效预防剖宫产术后DVT形成。

综上所述，对剖宫产患者应用LMWH治疗，可有效改善凝血指标，降低D-二聚体水平，缓解血小板聚集，起到较好的抗凝血作用，有效预防血栓，且不良反应较少。但对于其具体作用机制及安全性，仍有待更多大样本、多中心、大规模的长期研究加以验证。

[1]李园春，王莉．剖宫产术后下肢深静脉血栓形成 14 例临床分析[J]．中国妇幼健康研究，2015，26(4)：886-888．

[2]部一．通脉活血汤联合低分子肝素钙治疗脊柱术后下肢深静脉血栓形成的临床观察[J]．中国中医急症，2016，25(9)：1780-1782．

[3]KEARON C,AKL E A.Duration of anticoagulant therapy for deep vein thrombosis and pulmonary embolism[J].Blood,2014,123(12):1794-1801.

[4]BEN-AHARON I,STEMMER S M,LEIBOVICI L,et al.Low molecular weight heparin (LMWH) for primary thrombo-prophylaxis in patients with solid malignancies - systematic review and meta-analysis[J].Acta Oncol,2014,53(9):1230-1237.

[5]BAKER P M,KEELING D M.A single dose of Low-molecular-weight Heparin (LMWH) invalidates the use of D-dimer as part of a Deep Vein Thrombosis (DVT) diagnostic algorithm[J].Int J Lab Hematol,2017,39(1):e17-e18.

[6]李琼敏．剖宫产术后下肢深静脉血栓形成的预防及护理[J]．实用临床医药杂志，2015，19(18)：94-97．

[7]高丹丽，杨小杰，林黎明．剖宫产术后深静脉血栓患者血液指标分析[J]．中国妇幼保健，2013，28(32)：5285-5287．

[8]尹向辉，张庆恩，张雪松，等．复方当归胶囊联合低分子肝素钙预防下肢人工关节置换术后深静脉血栓的效果观察[J]．现代中西医结合杂志，2016，25(31)：3485-3487．

[9]MERLI G J,HOLLANDER J E,LEFEBVRE P,et al.Costs of hospital visits among patients with deep vein thrombosis treated with rivaroxaban and LMWH/warfarin[J].J Med Econ,2016,19(1):84-90.

[10]中华医学会外科学分会血管外科学组．深静脉血栓形成的诊断和治疗指南[J]．中华普通外科杂志，2008，23(3)：235-238．

[11]曲宇，黄林凤．低分子肝素钙与低分子右旋糖酐对脾切除断流术后门静脉血栓形成及血清D-二聚体水平的影响[J]．现代中西医结合杂志，2017，26(1)：91-93．

[12]崔文华，葛军，李娜，等．低分子肝素钙改善妊娠晚期血钙、FIB、D-二聚体水平预防产后出血的研究[J]．中国妇幼保健，2014，29(23)：3751-3752．

[13]李学家，汤伟忠．通脉活血方联合低分子肝素钙预防髋部手术后下肢深静脉血栓形成的临床研究[J]．中国中医急症，2015，24(2)：227-230．