生物可降解吻合环在肠道手术中的应用

周 平,吴永友,彭 薇,徐清华

(1.江苏省溧阳市人民医院 普外科,江苏 常州,213300; 2.苏州大学附属第二医院 普外科,江苏 苏州,215000)

20世纪70年代开始，吻合器吻合技术因操作简便、吻合确切、缩短手术时间等优点，已逐步取代传统的手工吻合技术，成为吻合技术的主流[1-3]。吻合口并发症(瘘、出血、狭窄)一直是胃肠手术的常见并发症[4-5]。生物可吸收吻合环(BAR)是一种新型的机械吻合，该装置完全可吸收，不造成吻合口的异物残留，通过激发吻合口组织的局部坏死和再修复，使得吻合口在无任何异物排斥作用下恢复浆膜面的延续[6]。本研究对本院2年内实行BAR吻合患者进行统计分析，对比同时期乙状结肠癌患者应用不同吻合方法的术后恢复情况，现报告如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料

选取2013年1月—2015年5月苏州大学附属第二医院应用生物可降解吻合环行消化道重建的肠道手术患者共61例，以及在同一时期行乙状结肠癌根治术的患者共77例。所有手术均由正、副主任医师实施，术前均行腹部薄层CT平扫+增强扫描，以评判病灶和腹腔内情况。术后标本常规行病理检查，根据术中情况及病理结果进行TNM分期。入选标准: ① 既往无腹部外科重大手术史; ② 无术前肝功能指标明显异常; ③ 术前在本院进行腹部增强CT扫描，腹腔内无明显影像学上远处脏器转移; ④ 未行预防性造瘘的择期手术患者。

1.2 手术方式

乙状结肠癌根治术患者采用吻合方式为: ① 美国柯惠公司生物可降解吻合环行端端吻合; ② 管型吻合器经肛门内行端端吻合(不区分吻合器品牌)。

1.3 观察指标

记录2组患者年龄、性别、肿瘤分期情况、手术时间、术后出院时间、术后首次排便时间、吻合口出血、狭窄、吻合口瘘发生情况，术后患者肛门有无不适感，以及手术部位感染、围术期死亡情况(随访1月)。

1.4 统计学方法

2 结 果

在应用生物可降解吻合环的手术患者中,32例为乙状结肠癌，术后1例出现了早期肠梗阻，经保守治疗后，患者梗阻症状缓解，并于术后11 d恢复通气通便; 1例出现微小吻合口瘘，经保守治疗后症状消失，无需手术治疗; 12例为造口回纳，其中2例出现吻合口瘘,1例因瘘口较大，行瘘口修补术，并行保护性造口,1例瘘口小经保守治疗后恢复良好; 5例用BAR的横结肠癌患者中,1例出现手术部位感染，但并未出现严重的全身感染症状; 4例左半结肠手术患者中,1例出现早期肠梗阻症状，保守治疗后好转，于术后第14天排出崩解的吻合环残体; 4例右半结肠手术患者中,1例术后出现黑便，后好转; 在2例小肠吻合术中，未出现明显的并发症; 在急诊手术中,1例患者因结肠脾曲肿瘤阻塞性肠梗阻导致横结肠破裂，在预防性造口保护下行BAR肠管吻合，术后1 d患者放弃治疗，另1例无明显并发症。见表1。

表1 应用生物可降解吻合环的手术类型及术后并发症情况

吻合环组和吻合器组患者年龄和性别构成比无显著差异，以老年、男性患者居多，在肿瘤病理分期上，大多数入组患者均属于Ⅱ、Ⅲ期，由于早期肿瘤缺乏特征性的临床表现，一般难以诊断,2组病理分期无显著差异,Ⅳ患者失去手术指征。2组临床资料见表2。77例患者中，共3例出现术后手术部位感染，均为深部手术部位感染(吻合器组2例，吻合环组1例)，经换药后，无患者出现全身严重感染及脓毒血症; 术后吻合器组32例患者出现肛门口的不适感，包括肛门坠胀、肛门撕裂痛、灼烧感以及肛门排便感，吻合环组仅为1例。

3 讨 论

生物可降解吻合环是一种新型的压力性吻合装置，早在上个世纪80年代起，随着Hardy等[3]将压力性吻合技术和可降解材料结合之后，国外就开始将生物可降解吻合环应用于消化道的重建。通过多项临床研究[10-11]表明，生物可降解环存在以下优点: ① 吻合口异物残留少。与吻合器和传统手工缝合相比，生物可降解吻合环通过压力将肠腔吻合压合在一起，减少了吻合口异物(如金属钉、缝线)等残留，从而降低了吻合口因异物排斥而造成的吻合口愈合不良。② 实现了肠管浆膜面的对接。这个过程与局部胶原酶沉积减少，胶原蛋白酶的活性增加，以及局部金属蛋白酶的活性增高有关。相关研究表明，实现肠管浆膜面的吻合，为肠管瘢痕修复提供支撑，更有利于发挥肠管黏膜的自主修复作用。③ 实现端端吻合，未改变肠管原有的解剖结构，且可降解环本身材料在体内可发生崩解，再次符合零异物残留的生物特性。④ 部分患者由于肠管较小，难以插入环形吻合器，强行插入可能导致浆肌层撕裂，而BAR可以避免这一问题的发生。⑤ 部分患者术中采用“功能性端端吻合”，而这一技术必须牺牲一定的肠管长度，需要肠管有足够的游离度，对于难以充分游离的肠管,BAR具有无可替代的优势。

表2 生物可降解吻合环组和吻合器组临床资料比较

与吻合环组比较,*P<0.05。

从应用生物可降解吻合环的手术类型来看,96.7%被应用在择期或限期手术，只有2例急诊手术应用了BAR,其中涉及结肠手术的患者为57例,2例为小肠手术。在所有手术类型中，乙状结肠癌根治术占到52.5%(32例)，造口回纳术为19.7%(12例)。在所有手术类型中吻合口瘘的发生率为4.92%(3/61),与国外文献[7-9]报道相仿，肠梗阻发生率为3.28%(2/61),略低于国外文献报道数据，无明确与BAR相关性死亡发生。表明在择期或限期手术中,BAR用于肠道重建是一种安全的选择。而对于急诊手术，本组资料由于病例有限，其安全性无法得到证实，但国外研究[10]表明,BAR应用于无肠道准备下的急诊肠道一期切除吻合手术，并未增加吻合口瘘、吻合口出血等并发症的风险，这可能与吻合口无异物残留、吻合为浆膜面和广谱高效价抗菌药物应用有关。

对比吻合器组和生物可降解吻合环组的手术，从患者年龄、性别比以及肿瘤分期来看,2组并无显著差异。就整个手术时间来看，吻合器组略短于吻合环组，可能与吻合环需完成双吻合，而吻合器组只需一次吻合有关。另外，很重要的一个原因可能是由于传统器械吻合应用广泛，临床经验更为丰富，而BAR吻合技术应用病例尚少，操作熟练程度不高。从手术时间判断两者的优劣意义并不大，比较2组的吻合时间更有价值，但在回顾性研究中，无法计算各例患者术中吻合所用时间。在术后排便时间和术后出院时间方面,2组并无显著差异，但BAR组似乎更长，与国外文献报道的数据较一致[11-14],从吻合机制上来看不难理解。传统吻合器是通过吻合钉将吻合残端钉合在一起，而BAR组是通过将吻合残端压合在一起，肠腔内有支撑架支撑一段时间，在一段时间内(大约2周内)会使得肠腔内阻塞压力升高。研究[15-16]表明通过BAR吻合肠管，由于吻合口组织水肿，会使得吻合口压力在3～7 d内达到最高，但随着组织水肿的消退和BAR吻合支架的逐步崩解，吻合口压力逐渐降低,14 d左右与吻合器钉合后的吻合口压力无异，故BAR组排便时间和术后出院时间可能较吻合器组长[17-18]。

在引起吻合口狭窄和术后吻合口瘘方面,2组无明显差异。在吻合器肠道重建组采用环形吻合器，吻合口狭窄的发生可能和吻合器型号选择、激发时吻合器上顶或下拉过多，导致肠黏膜切除过少等有关，也可能与患者体质或局部炎症有关，但由于环形吻合器的使用经验比较丰富，故出现吻合口狭窄的病例很少。而BAR吻合时，通过测量选择合适的最大径的吻合环，有利于避免吻合口的狭窄，同时吻合环具有支撑作用，对吻合口狭窄也起到预防效果。吻合口瘘的发生和吻合肠管的张力、吻合口肠管血运以及吻合是否确切有关。小的瘘口可自行愈合，而大的瘘口可能需要手术。本组中，吻合器组出现2例吻合口瘘，而BAR组出现1例，差别并无显著差异。因此，在吻合口狭窄与吻合口瘘的发生率方面，至少说明BAR的安全性不劣于环形吻合器。

最显著的差异表现在术后患者的肛门部不适感方面。依据本课题的统计数据来看，吻合器组术后出现肛门部不适感觉的发生率为71.1%(32/45),而BAR组仅为3.1%(1/32)。肛门部不适感觉主要包括直肠肛门坠胀、肛门部撕裂痛、灼烧感以及肛门排便感，主要与肛门部损伤有关。在随访的吻合器组45例患者中无术后排便不受控制、大便失禁等严重并发症发生，且肛门部不适感觉在住院期间通过加强局部清洗，加强会阴部护理等保守治疗后均有所好转，考虑这种术后出现的肛门不适感与手术方式密切相关。吻合器组由于需要将管型吻合器伸入肛门内完成吻合，如术前扩肛、润滑不充分，吻合器管径过大，加上暴力操作将会加重患者术后肛门不适感、甚至肛门部括约肌、直肠黏膜撕裂等。而BAR组直接行肠段端端吻合，避免了经肛门吻合而造成的损伤[19-20]。

综上所述，生物可降解吻合环的应用在减少患者术后吻合口出血、降低患者术后肛门不适感以及降低医疗成本方面具有一定的优势，特别是在吻合口无异物残留方面更具优势，是一种安全性好、成本较低的肠道重建方式。

[1] Davis B,Rivadeneira D E.Complications of colorectal anastomoses: leaks,strictures and bleeding[J].Surg Clin North,2013,93: 61-87.

[2] Matthiessen P,Hallböök O,Andersson M.Risk factors for anastomotic leakage after anterior resection of the rectum[J].Colorectal Dis,2004,6: 462-469.

[3] Hardy T G,Pace W G,Maney J W,et al.A biofragmentable ring for sutureless bowel anastomosis: anexperimental study[J].Dis Colon Rectum,1985,28: 484-490.

[4] Gullichsen R,Havia T,Ovaska J,et al.Colonic anastomosis using the biofragmentable anastomotic ring and manual suture: a prospective,randomized study[J].Br J Surg,1992,79(3): 578-580.

[5] Thiede A,Geiger D,Dietz U A,et al.Overviewon compression anastomoses: biofragmentable anastomosis ring multicenter prospective trial of 1666 anastomoses[J].World J Surg,1998,22: 78-87.

[6] Bubrick M P,Corman M L,Cahill C J,et al.Prospective,randomized trial of biofragmentable anastomosis ring.The BAR Investigational Group[J].Am J Surg,1991,161: 136-142.

[7] Kim S H,Choi H J,Park KJ,et al Sutureless intestinal anastomosis with the biofragmentable anastomosis ring: experience of 632 anastomoses in a single institute[J].Dis Colon Rectum,2005,48: 2127-2132.

[8] Corman M L,Prager E D,Hardy TG,et al.Comparison of the Valtrac biofragmentable anastomosis ring with conventional suture and stapled anastomosis in colon surgery.Results of a prospective,randomized clinical trial[J].Dis Colon Rectum,1989,32: 183-187.

[9] Glavic＇Z,Kovacic＇D,Skegro M,et al.Anastomosis of the colon using the Valtrac biofragmentable ring[J].Lijec Vjesn,2000,122: 136-139.

[10] Ho Y H,Ashour M A.Techniques for colorectal anastomosis[J].World J Gastroenterol,2010,16: 1610-1621.

[11] Chun J S,Stewart D B,Lee D,et al.Evaluation of the safe and effective performance of the compression anastomosis ring (ColonRingTM) for colorectal anastomosis in comparison to circularstapler in a porcine model[C].ASCRS Meeting Chicago,2008.

[12] Lu¨nstedt B,Sundermann H.Transanal compression anastomosis in the lower rectum with a biofragmentable anastomosis ring (Valtrac): surgical technique and initial clinical experiences [Transanale Kompressionsanastomose im tiefen Rectum mit einem biofragmentierbaren Anastomosenring (Valtrac): Operationstechnik und erste klinische Erfahrungen][J].Chirurg,1995,66: 715-718.

[13] Pahlman,L.Ejerblad,S.Graf,et al.Randomized trial of a biofragmentable bowel anastomosis ring in high-risk colonic resection[J].The British journal of surgery,1997,84: 1291-1294.

[14] Oida,T Kawasaki,A Mimatsu,et al.Sutureless compression anastomosis with a biofragmentable anastomosis ring[J].Hepato-gastroenterology,2011,58: 1445-1449.

[15] Ho Y H,Tan M,Leong A.Anal pressures impaired by stapler insertion during colorectal anastomosis: a randomized,controlled trial[J].Diseases of the colon and rectum,1999,42: 89-95.

[16] Ho Y H,Tsang C,Tang C.Anal sphincter injuries from stapling instruments introduced transanally: randomized,controlled study with endoanal ultrasound and anorectal manometry[J].Diseases of the colon and rectum,2000,43: 169-173.

[17] 尹剑辉,张力君,徐林,等.镍钛记忆合金加压吻合环在消化道吻合重建中有效性及安全性的Meta分析[J].中国医学创新,2016,13(29): 26-30.

[18] 黄琦,曹烽,周金哲,等.应用吻合环复合装置对直肠癌手术行保护性回肠造口的临床研究[J].中华胃肠外科杂志,2017,20(12): 1375-1380.

[19] 李良庆,吴健生,杨洋.镍钛记忆合金加压吻合环在腹腔镜下直肠癌切除术中的应用[J].中华普通外科杂志,2014,29(2): 153-154.

[20] Avgoustou C,Penlidis P,Tsakpini A.Compression anastomoses in colon and rectal surgery with the NiTi ColonRing[J].TECHNIQUES IN COLOPROCTOLOGY,2012(01): 29-35.