腹腔镜下射频消融联合静脉化疗对肝癌患者血清肿瘤标志物甲胎蛋白、细胞角蛋白19、父系表达基因10表达的影响

2018-06-19祁生福

实用临床医药杂志 2018年11期

祁生福

(青海省交通医院外一科,青海西宁,810008)

肝癌是指由于肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤，是世界范围内发病率均较高的恶性肿瘤[1-2]。流行病学研究[3-4]指出，中国是全球范围内肝癌发病率最高的国家，男性较女性多发，其中男性发病率约为33.7/10万，女性发病率约为12.3/10万，其中肝癌死亡率占中国所有恶性肿瘤死亡的18.8%,位居第2位，仅次于胃癌，且其发病率呈逐年升高趋势。肝癌最常见的临床表现有肝区疼痛、全身乏力、食欲减退、消瘦以及出现进行性肝脏肿大，其发病原因可能与乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、寄生虫感染、曲霉毒素的摄入，以及自身的遗传因素等有关，其具体作用机制目前并未十分明确[5]。针对肝癌的治疗，仍是以手术切除为首选方法，研究[6]指出，外科根治手术治疗肝癌患者的5年生存率为50%～60%,但其弊端在于术后复发率高，手术切除治疗的肝癌患者术后5年复发率高达80%,并不能给患者生命安全带来保障。随着微创治疗理念逐渐成熟，内窥镜技术不断发展，腹腔镜下射频消融术(LRFA)在近年来逐渐兴起，并应用于临床治疗恶性肿瘤，是一种具有创伤小、恢复快的新型手术方法，且研究[7]指出LRFA较传统外科根治术相比，并不增加患者死亡率(P<0.05),但关于联合应用LRFA和静脉化疗对肝癌患者血清肿瘤标志物影响的报道却较为少见。本研究通过联合应用LRFA和静脉化疗治疗肝癌患者，探讨其对肝癌患者血清肿瘤标志物水平的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年8月—2016年10月就诊于本院肿瘤科，确诊为原发性肝癌的患者86例。其中男47例，女39例，年龄50～75岁，平均年龄(63.51±8.62)岁。将所有患者随机分为2组，其中实验组43例，男24例，女19例，年龄平均(62.97±8.73)岁，病程(1.65±0.23)月，肿瘤平均直径(6.25±0.83) cm; 对照组43例，男23例，女20例，年龄平均(63.85±8.92)岁，病程(1.59±0.21)月，肿瘤平均直径(6.31±0.79) cm。2组患者的年龄、性别、病程、肿瘤组织大小等一般资料均无显著差异(P>0.05)。本研究已通过本院伦理委员会批准，且全部患者均签署知情同意书。

1.2 诊断及纳排标准

诊断标准: 参照中国抗癌协会肝癌专业委员会制定的原发性肝癌诊断标准[8]: ① 临床表现为肝区持续性疼痛、腹胀、食欲减退、乏力、进行性消瘦，上腹部肿块等; ② 经肝脏CT、MRI或肝脏动脉造影等影像学检查确诊; ③ 血清AFP≥400 μg/L,时间≥1个月或AFP≥200 μg/L,时间≥2个月，并排除其他原因所致的AFP升高，包括急性肝炎、肝硬化、妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤等。

纳入标准: ① 全部患者均符合原发性肝癌的诊断标准; ② 经影像学检查及病理组织活检确诊; ③ 患者年龄50～75岁; ④ 肝癌未发生远处转移; ⑤ 患者及家属自愿参与本实验，并签署知情同意书。

排除标准: ① 不符合原发性肝癌的诊断标准或纳入标准者; ② 患者同时伴有其他系统的恶性肿瘤等疾病; ③ 伴有心肺功能障碍不全，无法耐受手术者; ④ 伴有严重的肾功能不全或血液系统疾病; ⑤ 患者中途退出治疗或放弃治疗。

1.3 研究方法

对照组给予常规静脉化疗方案，具体治疗方法: 以85 mg/m2在第15天静脉滴注奥沙利铂(L-OHP); 在第15、16天前2 h静脉滴注亚叶酸钙(LV)200 mg/m2和5-氟尿嘧啶(5-Fu) 400 mg/m2; 在第15、16天以600 mg/m2持续泵入5-Fu,时间持续22 h。

实验组患者在对照组的治疗基础上联合应用腹腔镜下射频消融术[9]。具体手术方法如下: 嘱患者取平卧位，通过彩色多普勒超声仪(武汉蓝润医疗电子有限公司，型号IE36)对肝脏肿瘤进行定位，然后经常规消毒后铺无菌洞巾，采用利多卡因进行局部麻醉，在右上腹肋缘下做一弧形切口。采用射频治疗仪(深圳市惠贻华普电子有限公司，型号S-1300)及射频针，在肝脏肿瘤边缘进行缝合1圈，依据肝脏肿瘤组织大小步入2～3 根射频针，覆盖面包括肿瘤根部。射频消融参数设置: 输出功率为150 W、靶温度为105 ℃。若肝脏肿瘤组织直径在4.0 cm以内则一次性完成手术治疗; 若直径超过4.0 cm则多次进行腹腔镜下射频消融术。待射频消融结束后再通过彩超查看肝脏肿瘤组织是否完全消融，若不完全则再次进行射频消融术。拔针后确认无出血、胆汁漏出后结束手术。

1.4 观察指标

1.4.1 血清肿瘤标记物水平: 治疗前、治疗后分别收集2组患者的空腹静脉血，分离血清装入EP管中，保存于-80℃冰箱中待测。本实验检测的肿瘤标志物主要包括甲胎蛋白(AFP)、糖蛋白抗原19 (CA19)及肝癌高表达基因10 (PEG10)。血清中AFP、CA19及PEG 10水平均采用酶联免疫吸附(ELISA法)进行检测，试剂盒由北京博奥医学检验所有限公司提供，由本院检验中心专业人员严格按照说明书进行操作。

1.4.2 肿瘤组织相关基因mRNA表达量: 治疗结束后，收集2组患者的肝脏肿瘤组织进行活检，应用逆转录-聚合酶链反应法(RT-PCR)检测肝脏肿瘤组织的相关基因表达。PTEN 信号通路相关基因主要检测PTEN、缺氧诱导因子-1(HIF-1)及血管内皮生长因子(VEGF)mRNA 表达量; Wnt信号通路相关基因主要检测β-链蛋白(β-catenin)、细胞周期蛋白D1(CyclinD1)、c-myc 和基质金属蛋白酶7(MMP-7)mRNA 表达量。实验操作结束后应用软件分析PCR 过程中的CT 值，将对照组患者相关基因的mRNA 表达量设为100,计算实验组患者相关基因的mRNA 表达量。

1.4.3 治疗后4 个月复发率及生存时间: 患者经治疗出院4 个月后复查肝脏CT 如果发现肿瘤原发病灶变大，周围可发现新的肿瘤病灶，肝脏彩超表明肿瘤内存在血流信号则认为肿瘤局部复发。此外，每月通过电话对患者进行回访，询问患者的生存时间及一般身体状况(如饮食、睡眠、二便等)。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 2组患者治疗前后血清肿瘤标记物水平比较

治疗后,2组患者的血清肿瘤标志物AFP、CA 19及PEG 10水平均较治疗前显著降低(P<0.05),其中实验组患者的血清AFP、CA19及PEG10水平下降幅度显著大于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者治疗前后血清肿瘤标记物水平比较

与治疗前比较,*P<0.05; 与对照组比较,#P<0.05。

2.2 2组患者治疗后肿瘤组织PTEN 通路相关基因表达量比较

治疗后，实验组患者的肿瘤组织PTEN 通路相关基因PTEN mRNA 表达量显著高于对照组患者,HIF-1及VEGF mRNA 表达量显著低于对照组患者(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者治疗后肿瘤组织PTEN 通路相关基因表达量比较

与对照组比较,*P<0.05。

2.3 2组患者治疗后肿瘤组织Wnt 通路相关基因表达量比较

经治疗后，实验组患者的肿瘤组织Wnt 通路相关基因β-catenin、CyclinD1、c-myc 和MMP-7mRNA 表达量均显著低于对照组患者(P<0.05)。见表3。

2.4 2组患者治疗后4 个月复发率及生存时间比较

治疗后，实验组局部复发11例(25.58%),对照组局部复发14例(32.56%),2组局部复发率无显著性差异(P>0.05)。实验组中位生存期为28.3个月，与对照组的13.7个月相比显著延长(P<0.05)。见表4。

表3 2组患者治疗后肿瘤组织Wnt 通路相关基因表达量比较

与对照组比较,*P<0.05。

表4 2组患者治疗后4 个月复发率及生存时间比较[n(%)]

与对照组比较,*P<0.05。

3 讨论

肝癌是以高发病率和高死亡率为特点的临床常见恶性肿瘤，预后较差，自然生存期不超过3～6个月，对中国居民生命安全带来较大威胁，其早期诊断和治疗是临床工作者关注的重点[10-11]。LRFA是现阶段用于治疗肝癌、直肠癌等中晚期恶性肿瘤的方法之一，文献[12]报道指出，行LRFA治疗直肠癌患者，可明显降低患者肿瘤局部复发率，说明LRFA不仅可以降低手术创伤，在保证临床疗效的同时降低术后肿瘤复发率。LRFA的作用机制，是在腹腔镜的引导下，将射频电极针插入肿瘤组织捏，通过应用400～500 kHz的高频电流产生的离子震荡，并转化为热能传导至肿瘤细胞内，将肝癌患者恶变局部的肿瘤细胞加热至50 ℃以上，促使肿瘤细胞的细胞膜溶解、蛋白质变性等，并最终导致肿瘤细胞裂解死亡[13],但肿瘤周围的正常组织损伤较小。因此LRFA是一种既能有效杀死肿瘤细胞，又对正常细胞损伤小的恶性肿瘤患者治疗手段。因此，本研究通过观察肝癌患者治疗前后血清AFP、CK 19、PEG 10水平变化，以明确LRFA联合静脉化疗，对肝癌患者血清肿瘤标志物的影响。

血清肿瘤标志物水平的动态监测对恶性肿瘤的早期发现、发展以及预后的评价具有重要意义，是恶性肿瘤患者早期发现、早期治疗，以及争取最长生存率的重要指标检测[14-18]。AFP已成为诊断原发性肝癌的重要肿瘤标志物，其对肝癌的特异度为76%～91%,敏感度为39%～64%[19-20]。研究[21-24]指出，敲除肿瘤细胞PEG 10基因，能够起到抑制肿瘤细胞生长、增殖的作用。CK 19分子通过与正常细胞基底膜粘连蛋白联接，并触发免疫反应进一步破坏基底膜，以起到促进肿瘤侵袭其他正常细胞，且肝癌中高水平表达的CK19说明肝癌具有更高的恶性程度和侵袭性[25-26]。本研究结果显示，治疗前2组患者血清AFP、PEG 10、CK 19均明显高于正常水平，说明肝癌患者机体处于高恶性程度和高侵袭性水平，经治疗后实验组患者血清AFP、PEG10、CK 19水平明显低于对照组，其原因可能与实验组应用LRFA联合静脉化疗有关。LRFA应用治疗后，实验组患者大量肿瘤细胞被裂解、杀死，其血清AFP、PEG 10、CK 19水平随之降低，其具体作用机制尚需从基因学角度进行更深入的研究。

目前大量研究[27-28]表明,PTEN 信号通路在细胞增殖、凋亡过程中扮演着重要的角色，主要调节肿瘤组织的血管生成。PTEN 属于抑癌基因，其发生突变及表达含量降低都会导致肿瘤的发生发展[29]。HIF-1 和VEGF 是PTEN 信号通路的下游基因，当PTEN 信号通路被激活后,HIF-1 和VEGF 基因呈现高表达，共同调节VEGF表达和血管内皮生长因子受体(VEGFR)转录，从而促进肿瘤血管生成。本实验结果显示，治疗后实验组患者的肿瘤组织PTEN 通路相关基因PTEN mRNA 表达量显著高于对照组患者(P<0.05),HIF-1及VEGF mRNA 表达量显著低于对照组患者(P<0.05),由此可见腹腔镜下射频消融联合静脉化疗能够促进PTEN基因表达，抑制HIF-1 和VEGF基因表达，从而减少肿瘤血管新生。Wnt 信号通路在多种恶性肿瘤的发生发展过程中发挥了重要的作用。近年来有关肝癌的研究[30]显示，Wnt 信号通路及其下游基因在肝细胞癌变的发生发展过程中具有重要的促进作用。β-catenin、CyclinD 1、c-myc和MMP-7是目前较为公认的Wnt 信号通路下游分子，主要影响肿瘤细胞的生长。本实验结果显示，治疗后实验组患者的肿瘤组织Wnt 通路相关基因β-catenin、CyclinD 1、c-myc 和MMP-7mRNA 表达量均显著低于对照组患者(P<0.05)。由此可见，腹腔镜下射频消融联合静脉化疗能够抑制Wnt 信号通路，组织肿瘤生长。

本研究通过对比分析86例原发性肝癌患者治疗前后的血清肿瘤标志物AFP、CK 19、PEG 10水平、肿瘤组织相关基因mRNA表达量以及治疗后4 个月复发率及生存时间，证实了腹腔镜下射频消融联合静脉化疗能有效降低肝癌患者血清肿瘤标志物AFP、CK 19、PEG 10水平，通过PTEN 通路、Wnt 通路抑制肝癌细胞生长，延长生存时间。

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