胃癌全胃切除术后反流性食管炎危险因素分析及治疗

颜 歆,张洪志,姚国忠,吴 醒

(江苏省溧阳市人民医院 普外科,江苏 溧阳,213300)

胃癌是消化系统常见的恶性肿瘤之一，全球每年新发病例愈百万，亚洲地区为高发区，其中41%发生在中国。全球每年因胃癌死亡80万，中国占35%[1]。肿瘤发生部位比例亦发生改变，胃上部肿瘤发生率逐渐增加，为了提高肿瘤的根治性及患者的5年生存率，根治性全胃切除术的比例明显增加[2]。反流性食管炎是胃切除术后常见的棘手的并发症之一，近端胃切除术患者比例最高，全胃切除术后发生亦不少见。本研究回顾性分析溧阳市人民医院2004年7月—2017年12月498例胃癌全胃切除术后反流性食管炎患者68例的临床资料，对其发生的相关危险因素进行分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2004年7月—2017年12月溧阳市人民医院普通外科行全胃切除术的患者498例，其中术后发生反流性食管炎68例，男44例，女24例，年龄48～79岁，平均年龄63岁; 肿瘤部位: 胃底贲门癌38例，胃体上部癌23例，肿瘤侵犯全胃7例; 单纯根治性全胃切除术66例，合并脾切除2例; 消化道重建方式: 108例行食管与空肠端侧加空肠空肠侧侧吻合(Braun法)26例,390例行食管与空肠Roux-en-Y式吻合42例。根据2009年国际抗癌联盟肿瘤分期标准(第7版)对患者进行TNM分期: ⅠA期3例,I B期6例,ⅡA期7例,ⅡB期11例,ⅢA期14例,ⅢB期15例,ⅢC期12例。

1.2 研究方法

收集68例患者的性别、年龄、体型、是否合并胆囊切除(包括既往及同时)、手术方式、食管切除长度、空肠代胃长度、吻合器型号、肿瘤分期等临床资料; 进行单因素及多因素分析，找出胃癌全胃切除术后反流性食管炎的危险性因素。全部患者术后3～6个月复查。反流性食管炎诊断标准: ① 患者有呃逆、恶心、呕吐胆汁，胸骨后烧灼样疼痛; ② 有口苦味或慢性喉炎表现; ③ 胃镜检查见消化液返流入食管，食管中下段及吻合口黏膜充血、水肿、糜烂表现。

1.3 随访方法

术后诊断为反流性食管炎的患者。在诊断后1、6、12和24个月，以患者门诊复诊及电话咨询方式，对患者的反流发生和生活质量进行随访。主要是进食前后的消化道症状，精神、睡眠状况等，从而了解患者术后的生活质量。按Visick分级指数分为4级: Ⅰ级无症状; Ⅱ级偶有症状; Ⅲ级症状明显但尚可耐受; Ⅳ级症状无法耐受。

1.4 统计学方法

应用SPSS 13.0进行数据的统计分析。采用χ2检验对可能与胃癌全胃切除术后反流性食管炎的病例基本情况、手术因素进行单因素分析。将单因素分析中P<0.1的变量纳入Logistic回归模型中进一步多因素分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 发生反流性食管炎的自身因素

本研究显示，性别、年龄、肿瘤分期与胃癌全胃切除术后反流性食管炎发生率无相关性; 瘦高体型发生率(17.21%)高于矮胖体型者(9.96%),有胆囊切除史及同期胆囊切除发生率(20.69%)高于无胆囊切除患者(12.17%),差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 发生反流性食管炎的手术因素

本研究显示，食管切除长度、吻合口大小与胃癌全胃切除术后反流性食管炎发生率无相关性; 术中空肠代胃长度40 cm发生率(17.11%)高于空肠代胃长度50 cm者(9.79%),食管与空肠端侧加空肠空肠侧侧吻合(Braun法)发生率(24.07%)高于食管与空肠Roux-en-Y式手术10.77%(10.77%),差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 68例胃癌全胃切除术后反流性食管炎患者的相关因素的单因素分析

与同一因素另一亚项比较,*P<0.05。

表2 68例胃癌全胃切除术后反流性食管炎患者的手术因素的单因素分析

与同一因素另一亚项比较,*P<0.05。

2.3 多因素回归分析

本研究显示，合并胆囊切除史、空肠代胃长度及手术方式是反流性食管炎发生的独立性危险因素，其发生反流性食管炎的风险分别是食管与空肠Roux-en-Y、无胆囊切除及空肠代胃长度50 cm的1.92倍、1.97倍和2.87倍。见表3。

表3 68例胃癌全胃切除术后反流性食管炎患者多因素分析

2.4 胃癌全胃切除术后反流性食管炎患者随访结果

68例胃癌全胃切除术后反流性食管炎患者随访结果见表4。

表4 68例胃癌全胃切除术后反流性食管炎患者随访结果

3 讨 论

胃癌发病率在全球呈下降趋势，但主要体现为远端胃癌的发病比例下降，而近端胃癌的发病例数却逐步上升。考虑原因可能与饮食习惯、环境因素等发生改变有关。目前根治性切除手术仍是胃癌可望达到治愈的最佳方法。全胃切除在中国胃癌手术治疗的比例逐年增加，虽然全胃切除术用于治疗胃癌尚存在各种争议，但是皮革样胃癌、全胃癌、多灶性胃癌、残胃癌、残胃复发癌、胃体癌和部分进展期近端胃癌以及胃窦癌已侵犯胃体者作为全胃切除术的适应证已获得共识[3]。D2根治术作为治疗进展期胃上部癌的标准手术方式已获得外科医师的广泛认同与普及[4],随着胃癌的综合治疗手段的不断进步，胃癌患者的5年生存率明显提高，治愈患者对术后的生存质量要求越来越高，其中胃癌根治术后，尤其是近端胃癌术后反流性食管炎一直是影响患者生存质量的主要并发症之一。虽然，相比之下全胃切除能够有效地降低吻合口狭窄及反流性食管炎的发生率，差异有统计学意义[5-6]。但全胃切除术后反流性食管炎临床并不少见。

全胃切除术后反流性食管炎的发生主要是: ① 手术导致食管下端、贲门处天然的抗反流屏障消失。导致胆汁、胰液、肠液等消化液进入食管空肠吻合口和食管中下端，这些富含消化酶的液体腐蚀黏膜，引起患者不适[7]。② 全胃的缺失，由空肠肠管代替胃，食物的储存能力明显降低，进食后食物易反流至食管空肠吻合口和食管中下端，甚至食管上端，尤其在体位改变时，有时甚至出现呕吐等情况。③ 迷走神经主干的切断，导致胃肠道神经内分泌稳态破坏，使消化功能发生紊乱，食物向小肠原本梯度排空的顺行性运动发生改变。Ikeguchi[8]等报到反流性食管炎的发生与手术过程中消化道重建方式明显相关，食管空肠间置吻合或Roux-en-Y吻合能够有效预防反流性食管炎及吻合口狭窄的发生，提高患者的生存质量。但直至目前，关于全胃切除术术后，国内外尚无公认的最佳消化道重建术式[9-10],本院早期全胃切除术后较多重建采用食管与空肠端侧加空肠空肠侧侧吻合(Braun法)，后期基本以食管与空肠Roux-en-Y式手术为主。本研究将本院常用的二种重建方式术后反流性食管炎发生率进行比较，亦证实了全胃切除术术后行食管与空肠Roux-en-Y手术进行消化道重建在术后抗返流上具有一定优势[11-12]。季加孚等[13]总结出全胃切除术后,Roux-en-Y吻合是一种简单、并发症少而又能满足功能要求的重建方式。对病期晚、预后差的进展期胃癌患者,Roux-en-Y吻合时不建议附加贮袋。对于良性肿瘤或早期胃癌．可以附加重建贮袋，以期更好地提高患者的生活质量。本研究结果显示，术中空肠代胃长度40 cm反流性食管炎发生率(17.11%)高于空肠代胃长度50 cm者(9.79%),考虑原因可能与胆汁、胰液带消化液返流至食管空肠吻合口路径延长，且食物贮存容量增加有关。Collard JM[14]证实两个吻合口之间的距离应在50 cm以上，过短则抗反流作用不佳。本研究发现合并胆囊切除史亦是反流性食管炎发生的独立性危险因素，分析原因可能与胆汁无法储存，持续排至肠道，而代胃肠管无类似贲门、幽门抗反流瓣作用等相关。矮胖体型的全胃切除患者术前食管下端、贲门处抗反流功能减退、存在轻度的反流性食管炎，术后反流性食管炎症状自我感觉较瘦高体型患者轻，亦有可能与矮胖体型患者的肠道排空功能较强有关。

随访发现随着术后时间的延长，反流性食管炎发生率逐渐下降，考虑原因为: ① 全胃切除术后，人体的代偿能力使食管下端、贲门处逐渐具有对抗食物反流的作用。② 代胃肠管代偿性扩张，使其贮存食物能力明显增加。③ 反流性食管炎症状不适促使患者重新建立适应全胃切除术后的饮食状态。反流性食管炎治疗上以饮食调节及胃肠动力药为主，有报道[15]称对于症状严重、严重影响生活质量的患者再次手术干预效果理想。作者认为，选择一种好的消化道重建方式，尽量预防全胃切除术后反流性食管炎危险因素的发生，如减少全胃切除术中的预防性胆囊切除等措施可能对减少此类并发症的发生，利于提高患者的生存质量。

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