距舟融合术加自体髂骨植骨治疗 Maceira 3期Muller-Weiss病疗效分析

任甜甜，宋庆华，魏鹏，王扬剑，叶朝晖，华祖广

Muller-Weiss病又称“成人足舟骨坏死”[1]，多发于中老年女性，以中足慢性疼痛、足舟骨压缩碎裂和跟骨进行性内翻畸形为特点。其病因不明[2]，目前普遍认为足舟骨骨化延迟是Muller-Weiss病发病的前提条件。对于经保守治疗无效的Muller-Weiss病患者建议行手术治疗[3]。近年来，笔者采用钢板结合空心钉行距舟关节融合术加自体髂骨植骨治疗Maceira3期Muller-weiss病，疗效满意。报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料 收集 2012年5月至2016年 10月宁波市第一医院收治的Muller-Weiss病患者4例（5足），均为女性；年龄42～63岁，平均53.5岁。其中足舟骨完全碎裂1足，部分碎裂成“逗号状”4足（图1～2）。术前均行CT及MRI检查，提示病变仅累及距舟关节（图3～4）。根据Maceira分期均为3期患者。排除 Kohler病、中足的 Charcot关节病和足舟骨应力性损伤或创伤性骨折。患者术前经至少 6个月的保守治疗，症状无明显改善，遂行手术治疗。

1.2手术方法 均行蛛网膜下腔麻醉，取仰卧位，大腿根部上止血带。取足拇长伸肌腱稍外侧行纵行切口，长约5 cm，自将足背动脉和足拇长伸肌腱之前进入。用骨凿去除骨性突起后，暴露距舟关节。去除残留软骨和坏死骨组织，将残留的足舟骨复位，形成足背侧宽、跖侧略窄的骨床。使用骨刀和高速磨钻清理距舟关节软骨面，再将骨面钻成蜂窝状孔。使用微型牵开器牵开距舟关节，取髂骨三皮质自体骨块修整后，植入距舟关节间隙，恢复足内侧柱的长度。使用合适长度的接骨板和螺钉于背侧固定距骨及舟骨，并自舟骨内侧向距骨打入一枚空心钉。术中 C形臂X线透视机透视满意后，使用余下的松质骨填充缺损区域。冲洗伤口，逐层缝合软组织，加压包扎。

1.3术后处理 术后使用抗生素24h，术后2周拆线。术后不负重情况下活动踝关节，以利于消肿和功能恢复，并可进行抗阻锻炼。术后6周部分负重，术后3个月行X线片检查显示达到临床愈合标准后逐步完全负重。术后每隔3个月定期至门诊进行复查。

1.4观察指标 （1）牢固融合标准：距舟关节在负重站立及手法检查时无疼痛，X线片上骨小梁通过距舟关节。（2）手术前及末次随访采用疼痛视觉模拟评分（VAS）对患足疼痛进行评价。（3）手术前及末次随访根据美国足踝医师协会（AOFAS）踝-后足评分量表评价足踝功能，0～49分为差，50～74分为可，75～89分为良，90～100分为优。

2　结果

本组患者均成功行距舟关节融合术（图5～6），均获得随访，随访时间为12～36个月，平均24.6个月；所有患足都获得牢固融合，融合时间为12～20周，平均16.4周；术后患者未发生切口感染、皮肤坏死及内固定断裂等并发症，术后患者症状及行走功能得到明显改善。

术前V AS评分为（7.2±2.4）分，末次随访时为（2.1±0.5），差异有统计学意义（=26.36＜0.05）；术前AOFAS踝后足评分为（53.6±10.2）分，末次随访时为（90.6±13.5），差异有统计学意义（=25.68＜ 0.05）。

3　讨论

3.1病因 Muller-Weiss病的病因不明，常被认为是成人自发性足舟骨坏死，现在普遍认为足舟骨骨化延迟是 Muller-Weiss病发病的前提条件，而影响足舟骨发育的因素包括贫穷、战争、内分泌腺多腺性衰竭及全身消耗性疾病等。足舟骨骨化延迟只是Muller-Weiss病发病的必要条件，足舟骨外侧部的压缩变形还需足舟骨表面异常的应力分布，导致应力分布异常的情况包括原发性后足内翻、前足内收及马蹄内翻足等[4]。

图1　～6 Maceira 3期Muller-weiss病手术前后影像学

距骨头由周围骨性及韧带组织所形成的髋臼样结构所覆盖，该结构允许距骨头在一定 范围内移动。距下关节运动轴水平夹角为42°，内侧夹角为16°，从而使得距下关节如同力矩转换器。距骨头向内侧移动会导致后足的外翻，相反，距骨头的外移会导致后足的内翻。足舟骨的压缩导致足弓变平，距骨的外移导致后足的内翻，这就是“平足-内翻”畸形形成的机制。Muller-Weiss病最典型的病理生理改变为足舟骨外侧部压缩、碎裂，距骨头的外移伴后足的内翻。

3.2诊断 Muller-Weiss病的诊断依赖于患者的临床表现及影像学检查。该病好发于40～50岁的中年女性[5]，患者最重要的主诉为患足背内侧疼痛，负重时明显；体检可以发现患足足舟骨部位压痛明显，足弓减低、后足内翻，典型病例呈现“平足-内翻”畸形。影像学检查是诊断 Muller-Weiss病的最主要检查方法，包括负重位前后位片、侧位片，以及CT和MRI。X线片与CT可以发现足舟骨外侧部压缩碎裂，出现距舟或舟楔关节骨关节炎；MRI除了可以发现足舟骨信号异常外，对于评价距舟关节的退变情况具有一定的价值。

3.3治疗方法 对于早期（Maceira1期或2期）的Muller-Weiss病患者，可保守治疗。而保守治疗无效的Muller-Weiss病患者应手术治疗以缓解患者的症状，纠正患足畸形，改善患足功能[6-7]。Tosun等[8]采用中足背内侧小切口行足舟骨减压自体骨植骨术治疗1例Muller-Weiss病初期患者，术后随访3年，疗效满意。Janositz等[3]采用经皮足舟骨减压术治疗1例初期患者，术后随访7年，也取得了满意的结果。

对于治疗Maceira 3期患者来说，病变主要累及距舟关节，笔者采用钢板结合空心钉的方式进行距舟关节的融合固定。术前完善CT及MRI检查，明确病变范围，并进行后足力线位的检查，以明确跟骨外翻角度。技术要点：（1）术中取足背纵行切口后，首先显露的是增生的骨赘，必须首先使用骨刀切成骨赘后才能充分的显露距舟关节；（2）对于足舟骨碎裂的患者，在融合距舟关节时，需经舟骨内侧横行打入一枚空心钉，或经舟骨内侧至距骨打入1枚空心钉才能获得良好的中足稳定性；（3）使用骨刀刮除软骨面后，使用直径2 mm钻头钻孔，以利于关节融合；（4）在恢复内侧柱的长度时，患足放于中立位，使用牵开器牵开距舟关节，同时纠正前足内收畸形和后足内翻畸形，将向内侧脱位的残留足舟骨推向外侧复位。测量待融合骨面间隙的长度，根据测量结果植入相应长度的结构性三皮质髂骨骨块，在该髂骨块周边的骨间隙里植入颗粒状小松质骨块。

综上所述，Muller-Weiss病是一种临床较少见且原因尚不十分明确的足部疾病，对于早期患者可行保守治疗；对于Maceira 3期Muller-Weiss病的治疗，钢板结合空心钉行距舟关节融合术是一种可靠有效的治疗方法。

参考文献：