学龄期儿童桥本氏脑病1例报道及文献复习

刘 娜 李前程 刘晓鸣

1 病例资料

患儿，女性，10岁3个月，因“性格改变2个月、精神差、嗜睡1周、抽搐1次”于2017年6月5日入住徐州医科大学附属徐州市儿童医院。患儿2个月前，无热抽搐1次后，出现性格改变(略内向)，抽搐主要表现为双眼上翻，面色青紫，全身抽搐，约5 min自行缓解，于当地中医院行颅脑磁共振成像(MRI)检查未见异常，脑电图(EEG)正常，未予特殊处理。但患儿性格改变明显，与家人、同学交流减少，上课不注意听讲，寡言，至当地医院诊治，考虑为抑郁症，建议心理疏导。1周前出现精神差，嗜睡，表情淡漠，无发热，且症状逐渐加重，出现饮水呛咳，步态不稳等症状。

入院体格检查：体温 36.5℃，心率90次/分，呼吸18次/分，血压120/80 mmHg(1 mmHg≈0.133 kpa)，体质量65 kg，嗜睡，反应差，双眼水平细小眼震，双侧甲状腺Ⅱ度肿大，咽反射减弱，左侧上、下肢肌力Ⅳ级，双侧肱三头肌反射、膝反射及踝阵挛阳性，行走时步态不稳，不能走直线。患儿平素性格外向，无特殊既往史、出生史及家族史。脑脊液常规示脑脊液压力240 mmHg，脑脊液生化正常，脑脊液清蛋白及免疫球蛋白定量结果正常，未见免疫球蛋白G(Immunoglobulin G，IgG)寡克隆条带。甲状腺功能及甲状腺抗体(antithyroid antibodies，ATA)检测提示抗甲状腺球蛋白抗体(thyroglobulin antibody，TGAb)1 357 IU/mL、抗甲状腺过氧化物酶抗体(thyroid peroxidase antibody，TPOAb)274.5 IU/mL，均升高，其余指标正常。头颅MRI提示T1WI 左侧小脑半球片状低信号(图1a箭头所示)，双侧中脑可见片状低信号；T2WI双侧丘脑、右侧基底节区及右侧顶、枕、颞叶可见片状高信号，边界模糊(图1b箭头所示)；增强扫描，病灶呈不均匀轻度强化(图1c箭头所示)。甲状腺B超提示左右叶对称，形态饱满，腺体增大。眼底检查可见双眼视盘边界不清，视盘及血管充血、水肿。血常规、血生化常规未见明显异常。血清抗谷氨酸受体抗体阴性，EEG检查正常。

图1 患儿入院时MRI

注：1a为T1WI 左侧小脑半球片状低信号；1b为T2WI双侧丘脑、右侧基底节区及右侧顶、枕、颞叶可见片状高信号，边界模糊；1c为增强病灶呈不均匀轻度强化

初步诊断为桥本氏脑病(hashimoto’s encephalopathy，HE)。给予甘露醇脱水、降颅压，大剂量甲基强的松龙冲击治疗5天(1 g/d)后，减为强的松(60 mg/d)口服。治疗第2天起，患儿精神好转，可主动讲话，饮水呛咳逐渐减少，肌力逐渐恢复。治疗第7天，精神好，性格活泼，饮水无呛咳，眼球震颤消失，双侧甲状腺Ⅱ度肿大，深浅反射均正常，左侧上、下肢近端肌力Ⅴ级，远端肌力Ⅳ级，予出院。分别于出院后1周(2017年6月18日)、3周(2017年7月3日)、7周(2017年7月31日)门诊复诊，3次复诊症状及神经系统体征均正常，3次复查甲状腺功能及抗体指标分别为TGAb 1 037 IU/ mL(升高)，TPOAb 231.6 IU/ mL(升高)；三碘甲状腺原氨酸-T3 0.67 ng/ mL(降低)，TGAb 558.6 IU/ mL(升高)，TPOAb 137.3 IU/ mL(升高)；TGAb 320.8 IU/ mL(升高)，TPOAb 104.3 IU/ mL(升高)。患儿出院3周后复查，出现甲状腺功能低下，予补充左甲状腺素钠片100 μg/d；出院后1周及7周复查头颅，MR提示T1WI左侧小脑半球片状低信号较入院时范围逐渐缩小(图2a、图3a箭头所示)，T2WI示双侧丘脑、右侧基底节区及右侧顶片状高信号，较入院时范围逐渐缩小(图2b、图3b箭头所示)，增强扫描未见强化；嘱强的松逐渐减至10 mg/d维持治疗，门诊定期复诊。

图2 患儿出院1周MRI

注：2a为T1WI 左侧小脑半球片状低信号；2b为T2WI双侧丘脑、右侧基底节区及右侧顶可见片状高信号，边界模糊；较2017年6月7日片有吸收、范围变小

图3 患儿出院7周MRI

注：3a为T1WI 左侧小脑半球斑片状低信号；3b为T2WI双侧丘脑、右侧基底节区及右侧顶可见斑片状高信号，边界模糊；较2017年6月18日片有明显吸收

2 讨论

HE被称为与自身免疫性甲状腺炎有关的激素反应性脑病，患病率约2.1/10万，其中，男女比例1∶4，儿童与成人比例1∶4[1-2]，年龄2岁10个月至86岁不等[3]。HE的确切病因及发病机制不明确，一般认为，HE是一种自身免疫反应性疾病，对免疫抑制性药物非常敏感[4]，临床主要表现为两大类：一类主要表现为类中风样局灶的功能缺失症状(多发生在成人中)，如偏瘫、失语、共济失调，但认知功能损害有限；另一类主要表现为广泛性的损害(多发生在儿童中)，包括精神症状、癫痫发作及认知功能障碍，其中，认知功能障碍和行为改变是最常见的症状，占80%～100%，癫痫发作见于80%的患儿[5]。本例患儿为10岁3个月学龄期女童，病程初期以性格改变、精神差、嗜睡为主要表现，伴有癫痫发作1次，外院曾误诊为精神病，随着病情发展，逐渐出现延髓麻痹、共济失调、偏瘫等症状，符合HE的临床表现。

HE患者的辅助检查儿童和成人类似[6]。诊断时，约42%的患者甲状腺功能是正常的，但随着疾病的进展，部分患者可发展为甲状腺功能下降，目前机制尚不明确，考虑与TPOAb的持续存在有关[7]。本研究治疗初期，患儿甲状腺功能正常，但治疗2周后，出现甲状腺功能低下，引起神经、心血管、消化、内分泌等多系统的损害，与研究结果一致[7]。因此，在HE的治疗过程中，动态监测甲状腺功能，并能在发现异常时及时干预具有重要意义。在大多数HE患者中，ATA有不同程度的升高，约85%的患者脑脊液蛋白水平升高，62%～75%患者脑脊液ATA升高，且抗体可持续到临床症状后。本次报道的患儿，经积极合理治疗后，血清ATA呈逐渐下降趋势，头颅MRI存在多发病灶，可累及大脑、小脑及脑干，灰白质也有所受累，以炎性水肿为主要改变，与相关研究[8-9]一致，经治疗后，病灶呈逐渐消退趋势。

糖皮质激素是HE治疗的一线药物，早期使用可改善HE的预后，但确切的使用剂量和使用时间仍存在争议。一般推荐使用强的松(成人50～150 mg/d，儿童每天1～2 mg/kg)或大剂量甲基强的松龙(成人1 mg/d，儿童每天20～30 mg/kg )冲击治疗3～7天后，改为口服强的松，并逐渐减量，使用数月或1～2年不等[10]。Zhou等[7]提出，糖皮质激素抵抗及高剂量甲基强的松龙冲击治疗后，复发的患者建议及时使用免疫抑制；不能耐受皮质类固醇或免疫抑制剂的患者可通过血浆置换、静脉注射丙种球蛋白或抗癫痫药物左乙拉西坦。本例患儿激素冲击治疗第2天，症状出现好转，治疗2周后，症状及神经系统体征消失，症状完全缓解时间较之前报道的平均4～6周偏短[4]，考虑患儿属于激素敏感型；在合并甲状腺功能低下时，予补充甲状腺激素后，甲状腺功能恢复正常，且未影响HE的病程，与既往文献[6]一致。

HE是一种罕见但可治疗的脑病，累及年龄范围较广，临床表现高度异化，易被误诊，早期使用激素治疗可明显改善预后。任何原因不明的脑病患儿出现难以控制的癫痫发作、认知或行为的改变时，都应考虑到HE的可能性。

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