糖尿病合并初治肺结核患者结核分枝杆菌耐药性分析

王 华 熊延军 孙 菁 丁运生

2017年，全球结核病报告[1]指出，结核病是全世界第九大死因，超过艾滋病，在传染性疾病中排名第一。2016年，有新发利福平耐药患者60万，其中49万为耐多药结核病患者，这些患者中近半数来自印度、中国和俄罗斯联邦。耐药结核病严重威胁着人类的健康，而糖尿病会进一步加重结核病的耐药性。最新流行病学研究数据[2]显示，中国成人2型糖尿病患病率为10.9%，且呈年轻化趋势，40岁以下患病率高达5.9%。与此同时，糖尿病合并肺结核患者的人数也在逐年增多。糖尿病容易导致抗结核药物血药浓度降低，结核病灶不易控制；肺结核亦使血糖控制不佳，故糖尿病合并结核病患者耐药率、复发率增高。为此，本文对糖尿病合并初治肺结核患者结核分枝杆菌耐药情况及血糖控制水平对于耐药率的影响进行分析，旨在为此类患者的早期诊治提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017年1～12月在安徽省胸科医院住院且痰结核分枝杆菌培养阳性的初治肺结核296例患者的临床资料，按有无合并糖尿病，将其中170例单纯初治肺结核设为对照组；126例糖尿病合并初治肺结核设为观察组。296例患者中，男性251 例，女性45例；年龄18～80岁，平均(52.25±12.39)岁。两组患者性别、年龄、就诊时间等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。同时将观察组患者按照糖化血红蛋白(Glycated hemoglobin，HbA1c)值不同[3]分为3组：HbA1c<7%组58例、7%≤HbA1c<9%组41例、HbA1c≥9%组27例。3组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1、2。

表1 两组患者一般情况比较

表2 126例糖尿病合并初治肺结核患者的一般情况比较

1.1.1 纳入标准 ①初治肺结核诊断依据2008年8月1日中华人民共和国卫生部发布的《肺结核诊断标准》[4]；②耐药结核病诊断依据《耐药结核病化疗指南》[5]；③糖尿病诊断依据WHO对糖尿病的诊断标准和分型[3]。

1.1.2 排除标准 ①孕妇；②合并恶性肿瘤者；③免疫缺陷或应用免疫抑制剂者；④严重心脏病、肝肾功能不全者。

1.2 相关定义 ①总耐药率：所有被调查的患者中对抗结核药物发生耐药的比例；②单耐药率：仅对一种抗结核药物产生耐药的比例；③耐多药率：至少同时对异烟肼(isoniazid,H)和利福平(lifepin,R)产生耐药的比例；④多耐药率：除同时对H、R耐药外，对一种以上的抗结核药物产生耐药的比例；⑤任一耐药率：任意对一种抗结核药物产生耐药的比例；⑥不同HbA1c水平下的耐药率：糖尿病合并初治肺结核患者不同HbA1c水平下对抗结核药物发生耐药的比例。

1.3 方法

1.3.1 结核分枝杆菌耐药性检测 所有患者入院后先留取24 h痰液送至本院结核病参比实验室，接种改良罗氏培养基，采用绝对浓度法[6]行痰结核分枝杆菌培养，再予H、R、吡嗪酰胺、乙胺丁醇抗痨。培养出结核分枝杆菌后，应用结核分枝杆菌HRv37药物敏感株(中国疾控中心国家菌种保藏中心)作对照进行质量控制，对4种一线药物异烟肼H、R、乙胺丁醇(ethamide butanol,E) 、链霉素(streptomycin,S) 和5种二线药物阿米卡星(thylamine kana，Am) 、卷曲霉素(aspergillus,Cm) 、左氧氟沙星(levofloxacin，Lvfx)、对氨基水杨酸钠(aminosalicylate,Pas-Na)、丙硫异烟胺(propylthioisophalamine, Pto)进行药敏试验。

1.3.2 HbA1c值测定 采集糖尿病患者空腹外周静脉血(从肘正中静脉抽血)，应用高压液相色谱法测定HbA1c值。

1.3.3 观察指标 比较两组患者总耐药率、单耐药率、耐多药率、多耐药率、任一耐药率和不同HbA1c水平下的耐药率。

2 结果

2.1 两组患者耐药情况比较 296例初治肺结核患者中,有85例患者对4种一线药物H 、R、E 、S 和5种二线药物Am 、Cm 、Lvfx、Pas-Na、Pto中一种或一种以上药物耐药，总耐药率为28.72%(85/296)，其中，观察组患者耐药45例，对照组患者耐药40例，观察组患者单耐药率和总耐药率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，观察组患者耐多药率和多耐药率稍高于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)。详见表3。

表3 两组患者耐药情况比较[例(%)]

2.2 两组患者对抗结核药物任一耐药率比较 观察组患者对H任一耐药率高于对照组，差异有统计学意义(χ2=12.571，P<0.001)；其余抗痨药物任一耐药率差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表4。

表4 两组患者对抗结核药任一耐药率比较

注：*表示采用Fisher确切概率法；S表示链霉素，H表示异烟肼，R表示利福平，E表示乙胺丁醇，Lvfx表示左氧氟沙星，Am表示阿米卡星，Cm表示卷曲霉素，Pas-Na表示对氨基水杨酸钠，Pto表示丙硫异烟胺。

2.3 观察组患者不同HbA1c水平耐药率比较 3组不同HbA1c水平患者的耐药率分别为：HbA1c<7%组为13.79%(8/58)、7%≤HbA1c<9%组为34.15%(14/41)、HbA1c≥9%组为85.19%(23/27)，差异有统计学意义(χ2=40.960，P<0.001)。

3 讨论

糖尿病合并肺结核日趋增多且严重，加之近年来结核病耐药率逐年增加，已成为较为严重的公共卫生问题，应予以高度重视。

本文观察组中除单耐药率外，总耐药率、耐多药率、多耐药率均高于2007～2008年全国结核病耐药性基线调查结果(分别为35.16%、5.71% 和8.2%)[7]，且与熊瑜等[8]报道的老年糖尿病合并肺结核患者总耐药率32.95%和邵旭光等[9]报道的肺结核合并糖尿病患者总耐药率37.6%接近，分析原因：本院是省级结核病专科医院，主要收治来自全省各地的病情较重患者，耐药率之高应引起高度重视。观察组耐药率均高于对照组，两组均以单耐药和多耐药为主，与操敏等[10]报道的结果一致。可能性的原因有：一方面高血糖抑制机体细胞免疫功能；另一方面患者体内含糖量增高，使机体抗感染及修复能力减弱，促进了结核分枝杆菌的生长和繁殖，菌量越大，越易产生耐药变异菌，耐药菌存在的概率越高。

本组资料显示，观察组最多见是耐S(26.98%)，其次是耐H(24.60%)、耐R(13.49%)，H和R任一耐药率均高于2007～2008年全国结核病耐药性基线调查结果(分别为17.8% 和2.7%)[7]。本文9种抗结核药物的耐药顺位，对照组为：S>H>R>E>Pto>Am>Lvfx=Pas-Na>Cm，观察组为：S>H>R>E>Pto>Lvfx>Am>Pas-Na>Cm，提示两组患者对一线抗结核药物耐药率较高；对二线抗结核药物中Pto耐药率较高；观察组中，Lvfx任一耐药率高达4.76%，耐药位次较对照组提前。究其原因，糖尿病合并初治肺结核患者免疫力低下，易并发各种感染，包括普通菌感染；同时，可能与近年来Lvfx被频繁作为社区获得性肺炎的首选药物，导致诱导耐药基因突变有关[11]。

本文观察组126例，按HbA1c<7%、7%～9%、≥9%分三组，耐药率分别为13.79%、34.15%、85.19%，提示HbA1c水平越高，耐药率越高。分析原因：①HbA1c水平过高会降低机体血氧含量，局部肺组织会出现缺血缺氧，有利于结核分枝杆菌生存，使得结核分枝杆菌快速繁殖，菌群越大，耐药菌存在的概率越高；②糖尿病患者血糖控制欠佳者，常有糖、脂肪、蛋白质代谢异常，免疫功能降低，容易感染结核分枝杆菌尤其耐药菌，还可能造成或促进结核分枝杆菌耐药基因的突变，增加耐药[12]。

综上所述，糖尿病合并初治肺结核患者耐药率高于单纯初治肺结核患者，HbA1c水平越高，耐药率越高。建议对所有糖尿病合并初治肺结核患者抗痨治疗前尽快行痰结核分枝杆菌培养和药敏试验，尽早开展快速分子生物学检测，包括Xpert MTB/ RIF检测是否对利福平耐药，快速线性探针检测是否耐异烟肼和利福平、是否耐氟喹诺酮类药物和注射用抗结核药物，以及基因测序技术，便于临床医师为此类患者尽早制定个体化初治抗痨方案，提高治愈率。

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