脊柱结核伴胸腰骶段硬脊膜广泛环形钙化1例

桑莉莉，刘洪亮，许树柴，刘健

1.广州中医药大学附属中山市中医院骨科，广东中山 528400；2.广州中医药大学附属广东省中医院骨科，广东广州 510120；

1 病例简介

男，48岁。主诉：双下肢麻木、乏力 1年余。2011年前开始出现咳嗽、低热，伴肋间痛，服用抗生素及解热镇痛药等无缓解，诊断为活动性肺结核；2012年行左肺部分切除术并给予抗结核药物治疗。2013年突发双下肢麻木、乏力，活动受限。体格检查：后背棘突压痛及叩击痛；大腿近端肌力4级；双足背伸、足拇背伸肌力2级。CT表现见图1，影像学诊断：L4～5椎体结核并椎旁冷脓肿；胸腰骶段硬脊膜环形钙化。手术记录：L4～5双侧后路半椎板切除并神经根减压术，术中见胸腰骶段硬脊膜广泛环形钙化，硬膜外组织粘连，双侧 L5神经根压迫。胸腰骶段硬脊膜广泛环形钙化未予手术干预，术后神经压迫症状部分改善。

图1 腰椎CT冠状面示腰骶椎管内硬膜广泛环形钙化（箭，A）；腰椎CT横切面示L4～5椎体变形并相互融合并椎管内硬膜钙化（箭，B）；腰椎CT矢状面示L2～3、L3～4椎间盘突出，硬膜囊、黄韧带未见增厚及钙化，L4～5椎体变形并相互融合，腰骶椎管内硬膜广泛环形钙化（箭，C）；腰椎CT冠状面示S2水平椎管内可见囊状低密度影，大小约4.0 cm×2.7 cm×4.8 cm，CT值约22 HU，边缘清晰，局部椎管扩大，周围骨质吸收硬化（矩形，D）；腰椎CT横切面示椎管内相应的硬膜囊环形钙化（箭，E）；胸部CT示左侧胸廓塌陷、胸膜增厚，胸腰椎管内硬膜广泛环形钙化（箭，F）

2 讨论

脊柱结核是最常见的肺外结核，占骨关节结核的50%～60%，多发生于儿童及青少年，可造成脊椎损伤，引发脊椎疼痛、畸形等，对患者的生活质量造成严重影响[1-2]。硬膜囊钙化原因较多，顾少光等[3]认为慢性退行性病变、炎症、反复应力损伤、代谢异常均可导致黄韧带钙化，钙化的黄韧带与硬脊膜粘连，与椎板和硬膜形成一体的骨化块，形成典型的“逗号征”。若黄韧带、硬膜囊骨化不全，与椎板之间有低密度影，则CT横断面、矢状面上分别形成“轨道征”“双椎板征”[4]。既往研究报道胸椎黄韧带钙化伴有硬脊膜钙化、单独胸椎硬脊膜钙化[5-6]。Chan等[7]报道蛛网膜钙化并硬膜囊环形钙化可能是手术、创伤、脊髓病变、感染、麻醉等所致。本例患者既往有肺结核病史，长期卧床，肌肉萎缩。胸腰椎体为结核细菌易侵蚀部位，易形成椎旁脓肿，导致L4～5椎体破坏变形并相互融合，压迫神经根。硬脊膜的表面比较粗糙，胶原纤维组织与硬膜外结缔组织粘连，形成结缔组织与椎管壁相连；硬脊膜与后纵韧带紧密相连，导致硬脊膜鞘粘连椎管前部，易侵袭硬脊膜。治疗过程中形成胸腰骶段硬脊膜广泛环形钙化，较为罕见。

顾少光等[3]认为完全骨化的硬脊膜不必完全切除，因为可能导致难以修复的硬脊膜缺损。孙景城等[8]认为硬膜缺损＜1.0 cm者术中可直接缝合；硬膜缺损约1.0 cm×1.0 cm者可使用大腿阔筋膜或脊柱膜修补；硬膜缺损大于1.5 cm×1.5 cm者可直接密集缝合肌层和筋膜层，不放引流管。治疗硬膜囊骨化亦可考虑行钙化硬脊膜漂浮法，保留与硬脊膜相连的薄层钙化部分，“漂浮”后的钙化硬脊膜会逐渐自行萎缩[9]。本例患者L4～5椎体变形并相互融合、硬膜囊广泛钙化压迫相应神经根。因硬脊膜钙化广泛，手术创伤大，故仅针对L4～5椎体融合双侧神经根受压行手术治疗。对无症状的硬脊膜钙化建议不必处理，有症状的硬脊膜钙化需根据钙化范围大小及切除后是否能够修补缺损而行切除或部分切除。本例患者为继发于肺结核的脊柱结核伴胸腰骶段硬脊膜环形钙化，其后续变化尚需进一步观察。

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