妊娠期子宫破裂的超声诊断

王明莉，穆仲平，李雪蕾，周盟，许云燕

安徽省妇幼保健院超声科，安徽合肥 230001；

随着我国剖宫产率的上升，瘢痕子宫再次妊娠面临的产科问题尤为突出，其中瘢痕子宫破裂的发生可带来多种严重并发症，如分娩期死胎、新生儿低氧脑病、新生儿死亡，甚至导致孕妇死亡[1]。本文对12例妊娠子宫破裂患者的相关临床资料及超声图像特征进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2009年7月—2017年2月安徽省妇幼保健院收治并经手术及病理证实的 12例子宫破裂患者，年龄24～40岁，孕龄15～38周。其中剖腹产后再次妊娠子宫破裂 10例，人工流产术后子宫破裂2例；子宫完全破裂11例，子宫不全破裂1例；因腹痛行急诊超声检查10例，产前常规超声检查2例。

1.2 仪器与方法 采用 GE 730 PRO 和 GE LOG3 PRO，探头频率分别为3.5～5.0 MHz和7.0～12.0 MHz。患者多数因发病急、腹痛明显行急诊超声检查。患者取平卧位，腹痛剧烈者取侧卧位或半卧位。首先观察胎儿及其附属物与子宫的关系，仔细观察子宫肌层连续性。对于剖宫产孕妇需特别注意子宫原瘢痕处肌层的回声情况，检查胎儿、胎盘等；同时观察孕妇腹盆腔有无积液，子宫旁有无异常回声团。如发现异常回声，需仔细观察子宫下段前壁浆膜层、肌层和蜕膜层的连续性。

2 结果

2.1 超声诊断情况 经超声诊断10例子宫破裂，均为完全性子宫破裂。其中4例胎儿及胎盘位于腹腔内，均未见胎心搏动，盆腔回声杂乱，盆腹腔内可见大量游离液性暗区，子宫收缩呈球形或椭球形，位于盆腔一侧（图1）；5例子宫肌层连续性中断伴部分羊膜囊膨出，其中4例破口均位于原剖宫产瘢痕处，胎儿的部分肢体位于突出的羊膜囊内，1例破口位于宫底右后壁，胎儿双侧小腿自破口向外突出，外被羊膜囊包绕，胎儿均存活（图2）；1例子宫肌层连续性中断，胎儿及其附属物均位于宫腔内（图3）。1例子宫后方直肠凹处见一孕囊回声，其内见一胎儿回声，未见心管搏动，误诊为腹腔妊娠（图4）。1例漏诊。

图1 女，30岁，子宫破裂。胎儿位于腹腔内，箭头示偏于一侧的子宫，箭示子宫破口

图2 女，30岁，子宫破裂。胎儿小腿自破口向外突出，外被羊膜囊包绕，箭头示突出于子宫外的羊膜囊内羊水，箭示子宫破口

图3 女，24岁，子宫破裂。子宫肌层连续性中断，胎儿及其附属物均位于宫腔内，箭头示膀胱，箭示子宫破口

图4 女，40岁，子宫破裂。子宫后方直肠凹处见一孕囊回声，其内见一胎儿回声，B超诊断为腹腔妊娠（胎死宫内），箭头示子宫，箭示妊娠囊

2.2 子宫破裂术中情况 超声诊断的 10例子宫破裂，其中9例在瘢痕处裂开，部分向子宫体部延伸，1例超声检查破口处位于右后壁宫底部，破口大小约2.0 cm×1.5 cm。超声诊断腹腔妊娠，术中见子宫后壁直径约4.5 cm破口，于直肠凹处见一死胎。超声漏诊1例不全子宫破裂，术中见子宫下段菲薄，其间约3 cm×5 cm未见子宫平滑肌组织，仅子宫浆膜层连续，羊膜囊稍向外凸，透光可，并可见胎儿头发漂浮于羊水内（图5），娩出一足月存活胎儿。

图5 女，26岁，子宫不全破裂。术中见子宫浆膜层连续，羊膜囊稍向外凸，透光可

2.3 子宫破裂结局 12例子宫破裂患者均存活。11例完全性子宫破裂中，死胎4例，胎儿存活7例；不全子宫破裂1例，胎儿存活。

3 讨论

子宫破裂指在妊娠期或分娩期子宫体部或下段发生的破裂[2]。剖宫产后瘢痕处子宫破裂，妊娠囊与膀胱之间应存在子宫肌层的缺失[3]。子宫破裂是严重威胁母儿生命的产科并发症，产妇病死率高达50%，胎儿死亡率高于50%～75%[4-5]。

子宫破裂分为完全性破裂和不完全性破裂。完全性子宫破裂指子宫肌层组织及浆膜层完全破裂，宫腔与腹腔相通，胎儿及其附属物可位于子宫外，子宫收缩成球形或椭圆球形，偏于盆腔一侧，盆腔回声复杂，腹盆腔可见液性暗区，胎儿多数死亡。若胎儿尚在宫腔，部分羊膜囊自破口处向外膨出，胎儿多数存活。不完全性子宫破裂指子宫肌层全部或部分撕裂，但未累及膜层，腹腔与宫腔不相通，胎儿及其附属物仍留于宫内[6]。

本组检出的 10例产妇均为完全性子宫破裂，其声像图表现与文献报道[7]类似。本组声像图中，子宫壁全层连续性中断是其共同的声像图特征。根据声像图表现不同分为以下3种类型：①羊膜囊完整，胎儿及其附属物均位于子宫内，胎儿存活；②羊膜囊突向腹腔，部分胎儿随羊膜囊自破口处向腹腔膨出，胎儿存活；③羊膜囊破裂，胎儿及其附属物位于子宫外的腹盆腔内，收缩的子宫位于盆腔一侧，腹盆腔回声杂乱，可见游离液性暗区，胎儿死亡。

妊娠子宫破裂发生的原因较多。随着二胎政策的放开，剖宫产后瘢痕子宫成为妊娠子宫破裂的主要原因。本组12例产妇中，瘢痕子宫10例。既往研究报道，剖宫产术后再次妊娠子宫破裂的发生率为4%～5%，多发生于妊娠中、晚期[8]。子宫破裂的另一个重要因素为子宫创伤。本组1例有剖宫产史加上腹部受创时发生子宫破裂。多次人工流产可使子宫壁纤维组织增生，弹性和伸展性减弱，再次妊娠易发生子宫破裂。本组2例患者有过2次人工流产史。

本组1例误诊为腹腔妊娠，主要原因为未仔细询问病史及检查过程中未发现子宫破裂口。该患者曾于外院经超声诊断宫内妊娠，且1周前行人工流产，术中腹痛明显，术后腹痛加重2 d。超声见子宫后方孕囊回声，其胎盘位于孕囊与子宫之间，孕囊内见胚胎，无心管搏动。由于胎盘紧贴破裂的子宫后壁，未发现破裂口，因而误诊为腹腔妊娠。

本组漏诊1例不全子宫破裂，患者剖宫产后瘢痕子宫妊娠，孕足月产前常规超声检查，孕妇无腹痛、腹部不适。检查者仅对宫内胎儿、胎盘、羊水进行检查，而忽略观察孕妇子宫下段前壁肌层的回声改变。

超声诊断子宫破裂结合病史具有重要意义，需询问患者有无宫腔操作史。如有以上病史，除对胎儿及其附属物进行仔细检查外，还应扫查子宫肌壁的完整性。对于瘢痕子宫，产前常规超声检查应仔细观察子宫下段前壁肌层的连续性，必要时可换用高频探头。

羊膜囊破裂胎儿及其附属物位于腹盆腔，宫腔空虚者需与以下疾病鉴别：①腹腔妊娠。腹腔妊娠是一种罕见的异位妊娠，是指位于输卵管、卵巢及阔韧带以外的腹腔内妊娠[9]。腹腔妊娠分为原发性和继发性 2种，以继发性腹腔妊娠多见。继发性腹腔妊娠指受精卵原种植在输卵管、卵巢或子宫内，如输卵管妊娠流产或破裂，妊娠产物落入腹腔或子宫壁有缺损（如剖宫产后切口愈合欠佳），妊娠产物从破裂口进入腹腔，种植在腹膜上或其他器官表面，继续生长发育而成[10]。发生完全性子宫破裂后，胎儿及胎盘均位于宫外时，子宫收缩，破裂口显示困难，与腹腔妊娠鉴别困难。如孕妇以往超声检查宫内探及胎儿，然后发现胎儿位于腹腔，则有助于诊断完全性子宫破裂。②妊娠合并子宫肌瘤。完全性子宫破裂产妇胎儿及其附属物均位于子宫外，容易将位于一侧的收缩子宫误诊为子宫肌瘤。子宫肌瘤表现为不均质低回声，有完整包膜，子宫表面浆膜层连续完整，周边可探及半环状或环状血流信号。③胎盘隐性剥离。胎盘隐性剥离出血积聚于胎盘后方，呈不均质包块回声，类似于收缩子宫图像，但其内无血流信号显示可加以鉴别。

超声检查具有无创、方便、可重复等特点，可作为产科急症的重要影像学检查方法。对于瘢痕子宫妊娠者，孕期除常规检查外，应仔细观察子宫下段前壁肌层的连续性，同时结合临床资料，可以提高诊断准确性，降低漏诊率。

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