彩色多普勒超声在瘢痕妊娠术中大出血风险评估中的价值

马斌，王艺璇，冉婕，刘晓丽，鲁琰，李天刚，杨磊

1.甘肃省妇幼保健院功能检查科，甘肃兰州 730050；2.甘肃省妇幼保健院内镜中心，甘肃兰州 730050；3.甘肃省妇幼保健院重症监护室，甘肃兰州 730050；

剖宫产瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指妊娠组织着床种植于既往剖宫产子宫切口瘢痕处，是一种特殊类型的异位妊娠，约占异位妊娠的6%，近年来检出率呈升高趋势[1-2]。瘢痕妊娠可引起胎盘植入、子宫破裂、大出血甚至死亡等多种并发症[3-5]，其中大出血是瘢痕妊娠最常见、最严重的并发症之一，严重时需要切除子宫，甚至还会危及患者的生命，因此瘢痕妊娠的早期诊断及治疗尤为重要[6-7]。如果前期缺乏对术中出血情况的准确评估，将对治疗方式的选择非常不利。本研究通过彩色多普勒超声对CSP患者进行全面检查，综合多个超声指标，建立Logistic回归模型，通过前期的超声检查评估瘢痕妊娠患者术中大出血的风险，为临床选择合适的治疗方案提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2015年8月－2017年8月于甘肃省妇幼保健院就诊的 106例 CSP患者，平均年龄（34.5±6.8）岁，平均停经（49.4±7.8）d，阴道不规则出血占 37.2%。根据手术治疗中出血情况分为研究组和对照组，其中研究组25例出血量≥400 ml，对照组81例出血量＜400 ml。排除临床或超声资料不全及治疗前有药物治疗史者。

1.2 仪器与方法 采用GE Voluson E8彩色多普勒超声诊断仪，探头频率5～7.5 MHz，检查时嘱患者排空膀胱、取截石位，探头套入无菌避孕套，置于阴道后穹隆或侧壁处，行常规妇科检查，重点检查妊娠囊着床部位，特别是子宫下段瘢痕处是否有妊娠囊或包块，记录病灶大小、部位、内部回声、周边及内部血流情况和该处残余肌层厚度等。

根据病灶内部回声情况，将瘢痕妊娠分为孕囊型和包块型，其中孕囊型又可分为内生型和外生型。根据病灶周围血流丰富程度分为3级，I级：病灶周边及内部无或少量血流信号；II级：病灶周边及内部中等血流信号；III级：病灶周边及内部丰富花色血流信号。

1.3 统计学方法 采用SPSS 19.0软件。计量资料以±s表示，两组间比较采用成组资料t检验，计数资料组间比较采用χ2检验，采用Logistic回归模型的受试者工作特性（ROC）曲线评价预测模型的准确性，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 研究组腹痛发生率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；研究组剖宫产次数、阴道出血发生率与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组CSP患者一般情况比较（例）

2.2 两组患者临床及超声指标比较 与对照组比较，研究组病灶较大，残余肌层厚度降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）水平差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。研究组病灶类型、血流分级指标与对照组比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），两组治疗方式差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。血流分级见图1。

表2 两组CSP患者病灶大小、残余肌层厚度、HCG水平比较（±s）

表2 两组CSP患者病灶大小、残余肌层厚度、HCG水平比较（±s）

注：HCG：人绒毛膜促性腺激素

分组例数病灶大小（cm）残余肌层厚度（cm）HCG（mU/ml）对照组 81 27.75±12.79 2.93±1.50 24 673.03±20 062.51研究组25 47.50±14.25 0.95±0.62 33 315.23±24 675.54 t值 -2.620 3.345 -0.676 P值＜0.05＜0.05＞0.05

表3 两组CSP患者病灶类型、血流分级、治疗方式比较（例）

图1 CSP病灶周边及内部血流分级超声声像图。A.女，26岁，CSP，病灶周边及内部少量血流信号（箭）；B.女，26岁，CSP，病灶周边及内部中等血流信号（箭）；C.女，29岁，CSP，病灶周边及内部丰富花色血流信号（箭）

2.3 不同超声指标的Logistic回归模型ROC曲线分析 Logistic回归模型分析结果显示，病灶大小（X1）、病灶类型（X2）、血流分级（X3）、残余肌层厚度（X4）是发生大出血的危险因素，得到Logistic回归模型方程为：Logit(P)=1.432X1+2.186X2+2.977X3－0.684X4－1.564，见表4。将上述因素共同纳入Logistic回归模型得出每例患者发生大出血风险的概率，再以概率值为指标绘制ROC曲线，得出Logistic回归模型的ROC曲线下面积为 0.890（95%CI0.815～0.964，P＜0.05）。以预测概率P=0.580为临界值，则模型预测的准确度为94.34%，敏感度为86.21%，特异度为92.59%，阳性预测值为80.65%，阴性预测值为94.49%。见图2。

表4 不同超声诊断指标Logistic回归分析

图2 CSP患者不同超声指标Logistic回归模型的ROC曲线

3 讨论

CSP是一种特殊类型的异位妊娠，可能导致多种严重并发症，如不能早期诊断及时终止妊娠，易引起子宫破裂造成大出血，甚至危及生命。术前子宫动脉栓塞术可以显著提高剖宫产瘢痕妊娠的治疗效果，尤其是在降低术中大出血的风险方面[8]。

本研究结果显示，Logistic回归模型筛选出的瘢痕妊娠大出血的危险因素包括病灶大小、病灶类型、残余肌层厚度、血流分级等，与既往研究结果[9-11]相似。李康宁[12]报道外生型瘢痕妊娠发生大出血的风险是内生型瘢痕妊娠的15.228倍，这可能是因为外生型瘢痕妊娠病灶向肌层内突出，对肌层的侵犯程度更重，出血的风险更大；内生型瘢痕妊娠病灶向宫腔内生长，更接近宫腔妊娠，出血的风险相对减小[13]。研究发现，有剖宫产史的瘢痕子宫再次妊娠发生子宫破裂的风险是非瘢痕子宫的 17倍[14]，如再次妊娠时妊娠囊种植于瘢痕处，这一风险显著提高。本研究显示，研究组瘢痕处肌层厚度显著减小（P＜0.05），瘢痕处肌层厚度是预测子宫破裂大出血风险的重要指标，残余肌层厚度越小，发生子宫破裂大出血的风险越高[15]。血流分级可以反映绒毛组织植入肌层后新生血管的密度，其大小可以预测病灶内血管破裂的几率[16]。本研究显示，Logistic回归模型的ROC曲线下面积为0.890，模型预测的准确度为 94.34%，敏感度为 86.21%，特异度为 92.59%，阳性预测值为 80.65%，阴性预测值为94.49%，具有较好的预测效能。

血清 HCG水平是反映滋养细胞活性的一项生化指标，可以间接反映瘢痕妊娠病灶手术或非手术治疗的疗效[17]。本研究发现，研究组血清HCG值与对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05），这可能与滋养细胞活性下降也可伴有丰富的新生血管有关。然而，李翠兰等[18]认为即使血清HCG值下降，也应用超声连续监测，防止存在持续高速低阻的血流信号，导致子宫破裂的危险。由此可见，单一的临床指标不能很好地预测子宫破裂大出血的风险，必须综合考虑病灶大小、病灶类型、残余肌层厚度、血流分级等超声指标。如果出血风险小，可直接通过手术治疗；出血风险大可先行子宫动脉栓塞术后再行手术治疗，或优先选择药物治疗再次评估后再行手术治疗。

总之，术前进行彩色多普勒超声检查，综合CSP病灶大小、病灶类型、残余肌层厚度及血流分级等多个超声指标建立Logistic回归模型，能够较准确地评估瘢痕妊娠手术中发生大出血的风险，对临床选择适当的治疗方法具有指导意义。

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