超声诊断先天性肥厚性幽门狭窄

马穗红，柳建华，位红芹，杨毓雯，萧淑宜，金海

广州市第一人民医院超声科，广东广州 510180；

先天性肥厚性幽门狭窄（congenital hypertrophic pyloric stenosis，CHPS）是由于幽门管壁肥厚、增生，致使幽门管腔狭窄引起的不完全机械性梗阻，是新生儿器质性呕吐最常见的病因[1]。如早期诊断、早期治疗，则预后良好；若不能及时诊断和正确治疗，将发生严重营养不良而衰竭死亡[2]。随着超声的发展，其已成为临床上 CHPS患儿筛查的重要方法[3-5]。目前对于超声检查CHPS的报道多为普通二维超声条件下的研究[6-7]，运用多普勒超声对 CHPS进行分析的报道较少。本研究通过彩色多普勒血流显像（CDFI）观察幽门组织各层结构的血流分布特征及血流分级，采用脉冲波（pulse wave，PW）多普勒频谱技术分析幽门肌层的血流速度（Vmax）和阻力指数（resistant index，RI），并运用多普勒伪像技术动态观察液体通过幽门管的全过程，为临床评估肥厚幽门的狭窄程度提供更多的客观依据，利于医师在手术中避开较大血管，降低手术风险。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2006年8月－2015年12月广州市第一人民医院新生儿科经超声检查及 X线造影检查诊断，后经胃镜检查确诊的65例CHPS患儿，均符合CHPS的临床诊断标准[8-10]。目前CHPS的超声诊断标准尚未统一，本研究取肌层厚度≥3 mm和（或）幽门管长度≥17 mm[11-12]作为诊断标准。临床均出现呕吐、胃型和胃蠕动波、右上腹扪及幽门橄榄的典型表现，并排除幽门痉挛、食管裂孔疝等引起呕吐的患儿。其中男59例，女6例；年龄15~103 d；体重2.2~6.6 kg。以50例各项生命体征均正常且无临床症状的婴儿作为对照组，其中男27例，女23例；年龄20~88 d；体重4.2~10.8 kg。两组受检婴儿家属均对本研究知情同意，并经广州市第一人民医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 仪器与方法 采用GE Logiq 9/Vivid E9超声诊断仪和Philips iU22超声诊断仪，高频线阵变频探头，中心频率分别为7.0~10.0 MHz和7.0~12.0 MHz。患儿禁食4 h或洗胃，插入胃管备用，经10%水合氯醛镇静（0.5 ml/kg）。患儿取仰卧位，由经验较丰富的主治以上职称医师进行操作，将超声探头置于患儿上腹部，先进行纵向扫查观察贲门及食管下段结构，继而向左扫查胃腔，首先在空腹状态下观察胃腔、胃壁及胃蠕动情况，自胃体向右进行扫查，在腹中线偏右侧于右肾上极的前方、胆囊的下方可见幽门管的横断面，转动90°显示幽门管的长轴，观察幽门的形态结构及开闭情况，并分别测量幽门肌层的厚度、幽门管长径和直径，通过CDFI观察幽门部的血流分布情况。根据幽门部血流情况分为3级[13]：I级：无明显血流信号显示；II级：显示2~5条血流信号；III级：显示更为丰富的血流信号。采用PW技术测量幽门肌层Vmax和RI。然后经胃管向胃内注入温水或稠奶作为对比造影剂，观察20 min，运用多普勒伪像技术观察造影剂在幽门管流动的动态显像，并测得伪像技术下的幽门管内径。

1.3 统计学方法 采用SPSS 22.0软件。计数资料以百分比表示，计量资料以x±s表示。比较两组幽门各参数；比较组内和组间肌层及黏膜层血流，各组血流分级的标准差计算为记录每例的血流级别后取平均值；对 CHPS组单纯应用对比造影剂与联合应用多普勒伪像技术后液体通过幽门管情况进行比较，分析均采用成组资料t检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CHPS组与对照组幽门各参数比较 65例CHPS患儿二维声像图特点为幽门管纵切面呈子宫颈样改变，横切面呈靶环样改变。与对照组肌层厚度、黏膜层厚度、幽门管长径及幽门管内径比较，组间差异均有统计学意义（P<0.01），见表1。

表1 CHPS组与对照组的超声测量比较（x±s，mm）

2.2 CHPS组幽门组织的彩色血流显像及频谱分析通过CDFI检查，可清晰观察到CHPS组的幽门组织各层结构的血流分布特征：幽门管纵切面显示肥厚的幽门管肌层的血流呈粗大短棒状平行排列，与幽门管长径垂直，浆膜层及黏膜层的血流方向呈连续性条状，与幽门管长径平行（图1A）；幽门管横切面显示幽门管肌层的血流呈放射状排列，浆膜层及黏膜层的血流方向呈环状血流，但部分节段因与声束平行而无法显示（图1B）。对照组幽门组织各层结构仅见少量点状血流（图2）。通过PW显示CHPS组幽门肌层呈连续性低速正向的层流频谱（图3）。测得65例CHPS患儿的幽门肌层Vmax为（16.96±0.91）cm/s；RI为0.68±0.33。对照组因血流较稀少而无法通过PW技术进行频谱测量。

图1 男，48 d，CHPS。CDFI示幽门组织彩色血流分布特征。幽门纵切面肌层血流呈短棒状平行排列（箭头），浆膜层及黏膜层的血流呈连续性条状（箭，A）；幽门横切面肌层血流呈放射状排列（箭头），浆膜层及黏膜层血流因角度而无法显示（B）

图2 男，50 d，正常婴儿。CDFI示幽门组织彩色血流分布情况。肌层及黏膜层仅见少量点状血流（箭）

图3 男，48 d，CHPS。PW示幽门肌层的血流呈连续性低速正向层流频谱

2.3 CHPS组与对照组肌层与黏膜层血流分级比较65例CHPS患儿和50例对照组婴儿血流分布情况见表2。CHPS组的肌层和黏膜层血流分级均高于对照组，差异有统计学意义（t=13.33、18.77，均P<0.01）；对照组肌层与黏膜层血流分级差异无统计学意义（t=1.49，P>0.05）；CHPS组黏膜层血流分级较肌层血流分级略升高，但差异无统计学意义（t=1.30，P>0.05）。见表3。

表2 两组肌层与黏膜层血流分级情况比较（例）

表3 两组肌层与黏膜层血流分级比较（x±s）

2.4 液体通过幽门管的时间、次数及幽门管内径经胃管向胃内注入对比造影剂，观察造影剂在幽门管腔缝隙间的流动情况（图4A）。通过彩色多普勒伪像观察造影剂在幽门管腔内流动的动态显像，当液体自胃窦部向十二指肠球部流动时，彩色多普勒伪像混叠效应明显，信号明亮，呈现五彩镶嵌的条状彩色血流信号（图4B）。在20 min的CDFI观察期内，65例CHPS患儿中，8例首次通过时间在5 min内，22例5~20 min，35例观察20 min仍未见明显液体通过。观察期间可见5例通过幽门管3次以上，24例在1~3次。在多普勒伪像技术下测得幽门管内径约为1.3~2.4 mm，平均（1.98±0.33）mm。

图4 男，52 d，液体通过幽门管情况。二维超声下较难观察液体幽门通过情况（A）；CDFI显示五彩镶嵌的彩色血流经过幽门全过程（B）

3 讨论

本研究在二维超声检测的基础上，重点运用CDFI技术、PW频谱技术和伪像技术对CHPS中肥厚幽门的血流分布、血流分级、血流速度、阻力指数和幽门管通畅性进行分析，结果显示CDFI能够清晰地观察到幽门组织各层结构的血流分布特征，为临床提供了客观的解剖信息。

本组65例CHPS患儿中，幽门肌层血流分布II级11例，III级54例；黏膜层血流分布II级6例，III级59例；CHPS组与对照组的肌层和黏膜层血流分级差异有统计学意义；CHPS组内肌层与黏膜层血流分级差异无统计学意义，提示肥厚的幽门黏膜层血流较肌层血流更为丰富。此现象可能与黏膜层生理功能及形态结构有关[14]，在生理结构上，黏膜层包括上皮层、固有层及黏膜肌层，由结缔组织、血管和平滑肌组成，因此其血流较肌层更为丰富。

本研究测得肥厚的幽门肌层的Vmax和RI分别为（16.96±0.91）cm/s和0.68±0.33。若 Vmax加快、RI增加，提示幽门的血供受阻、梗阻加重，可以此来评估幽门狭窄的轻重程度。

此外，本研究采用彩色多普勒伪像观察对比造影剂通过幽门管的情况。在CDFI的彩色取样框内出现的非真实血流的彩色信号即为伪像[15]。彩色多普勒伪像可分为以下几类[16-17]：①有血流的部位无彩色或少彩色信号；②有血流部位出现过多彩色信号；③无血流的部位出现彩色信号；④彩色信号或其鲜艳程度改变，从而引起血流方向和速度的误解。本研究采用的多普勒伪像属于无血流的部位出现彩色信号，其原理与输尿管口喷尿引起的“火焰征”相近，均是液体快速流动时产生的伪像，可能与流动的液体内存在引起超声散射的微小物质有关[18-19]。本研究中，二维超声状态下造影剂通过幽门管时，因液体回声与幽门管的回声对比度不强，有时难以捕捉到造影剂通过幽门管的瞬间，不能客观地反映幽门管狭窄的程度，易给临床带来误导。利用彩色多普勒伪像，可更直观地动态观察液体通过幽门管的全过程，准确观察胃内液体通过幽门管的时间及次数，并测得幽门管内径，为临床评估肥厚幽门管的狭窄程度提供了客观依据[20]。

目前，超声诊断CHPS尚无统一的“金标准”，既往研究显示以幽门肌层厚度>3 mm作为诊断标准，敏感度明显提高[21-22]。本研究同样证实该标准具有较高的临床价值。

本研究测量的多项指标均需精细的探查及分析，由于受检对象无法配合，且幽门组织结构本身较细小，会受胃蠕动改变位置、检查结果易受多种因素的影响，包括操作者的手法、经验、仪器设备的分辨率及血流敏感度等，因此，尽可能让经验较丰富的主治或以上医师在高档彩色多普勒超声诊断仪上进行操作，并且是同一人在同一部仪器上完成检查以减少误差。另外，本研究样本量较小，两组间的年龄和性别等有差别，统计结果可能存在误差。

总之，超声检查除能对CHPS做出诊断外，配合使用多普勒超声技术，可准确掌握幽门组织各层结构的血流分布情况和血流分级，并可测量其 Vmax和RI，同时采用多普勒伪像技术可以清晰观察造影剂通过幽门管的情况，为临床判断肥厚幽门的狭窄程度提供了更多客观依据。

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