我院影响全肠外营养液处方稳定性的分析

潘静，钟斌

全肠外营养液（total parenteral nutrient，TPN）是各种营养要素以外周或中心静脉插管输入方式直接输入机体参与血循环的一种全合一营养，主要适用于不能正常进食或危重患者，其基本成分有葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、电解质、微量元素、维生素等，即TPN是一个多种化合物的热力学不稳定复杂体系，该体系中各种成分之间存在互相影响[1]。药物稳定性涉及药物的效价降低或剂型破坏[2-3]，严重影响患者的治疗效果和用药安全。医师在繁重的临床工作中，对TPN考虑的是患者的能量和营养要素，而对TPN处方稳定性的考虑有所欠缺。因此本文首先就TPN处方稳定性以处方实例的形式通过审方药师以药学层面进行合理性分析，对不合理进行干预并记录分析总结，为临床医师营养治疗用药提供参考，确保患者安全、有效的用药。

1 资料来源

收集2015年、2016年胃肠外科TPN的不合理处方，从不合理处方中筛选出影响TPN稳定性的处方。

2 影响TPN稳定性的不合理处方审核标准

依据药品法定说明书、《肠外肠内营养学分册》、《静脉药物配置中心实用手册》、《临床用药须知》为处方审核标准。

3 结果

统计近两年胃肠外科有1 035份不合理处方，其中影响TPN稳定性的不合理处方340份，占不合理处方的32.85%，能量供应不足、营养缺失462份、占44.63%，经济性不合理112份，占10.82%，医嘱时间错误（如执行时间、滴注时间等）86份、占8.31%，用药途径不当35份，占3.38%。TPN稳定性的不合理仅次于能量营养不合理，影响TPN处方稳定性再细分如下表1，统计结果来看，影响本院TPN处方稳定性的不合理处方主要问题在：电解质与微量元素、pH、氨基酸浓度、加入其他药物。

表1 本院胃肠外科2015～2016年影响TPN处方稳定性的统计Table 1 The statistics of the drug stability irrational presc riptions of TPN from 2015 to 2016 in our hospital

4 实例处方分析

4.1 电解质与微量元素 脂肪乳是TPN的重要组成成分之一，电解质离子是影响脂肪乳稳定性的最常见因素，主要通过离子的催化作用和浓度来影响肠外营养液的稳定性[4]，因脂肪乳颗粒表面磷脂带负电荷，阳离子（如Na+,K+,Mg2+）可与之中和，引起脂肪乳剂Zeta电位的改变，当TPN液中电解质的阳离子达一定浓度时，即可中和脂粒表面的负电荷，减除其相互间的排斥力，促使脂粒凝聚，从而使稳定性发生变化，导致粒度增加。TPN是以静脉输注的方式直接进入人体的一种营养支持疗法。《中国药典》静脉用药粒径要求在0.5μm左右，大于0.5μm的粒径总数中大于1μm的粒径数≤3%，并不得检出大于5μm的粒径，以免引起肺栓塞的危险。因此，TPN对阳离子浓度有严格的限量范围，一价阳离子浓度控制在150 mmol/L内，其中Na+＜100 mmol/L，K+＜50 mmol/L，二价阳离子浓度控制在5 mmol/L内，其中Mg2+＜3.4 mmol/L,Ca2+＜1.7 mmol/L，三价阳离子由于破坏力强，不建议加入TPN中。处方：10%葡萄糖注射液1 000 ml，50%葡萄糖注射液200 ml，30%脂肪乳注射液100 ml，氨基酸注射液18AA（10%）500 ml，丙胺酰谷氨酰胺注射液100 ml，维生素C注射液2 g，维生素B6注射液0.2 g，25%硫酸镁注射液2.5 g，胰岛素注射液25 u，10%浓氯化钠注射液60 ml，10%氯化钾注射液40 ml。处方分析：二价阳离子镁离子，每支硫酸镁注射液含有10 mmol Mg2+，该处方Mg2+浓度为5 mmol/L，大于Mg2+在TPN中的限量浓度（＜3.4 mmol/L），建议医生纠正硫酸镁注射液用量。常见电解质制剂的含量：10%氯化钠注射液含钠17 mmol/支，10%氯化钾注射液含钾13.4 mmol/支，25%硫酸镁注射液含镁10 mmol/支，10%葡萄糖酸钙注射液含钙2.2 mmol/支，门冬氨酸钾镁注射液含镁1.87 mmol/支，含钾3.13 mmol/支。

4.2 pH值 脂肪乳维持稳定的体系其pH值需在6～7，《中国药典》规定：5%葡萄糖、10%葡萄糖、50%葡萄糖pH值在3.2～5.5之间，5%葡萄糖氯化钠注射液其pH值在3.5～5.5之间，葡萄糖含量高的TPN液pH值较低，使脂肪乳剂的pH值随之降低，脂肪颗粒间的相互作用增强，加速其凝聚，当pH值降至5.0以下时，脂肪乳剂会丧失其稳定性，pH值急速下降会破坏脂肪乳剂稳定性[5]。处方：10%葡萄糖注射液1 000 ml，50%葡萄糖注射液200 ml，5%葡萄糖氯化钠注射液500 ml，30%脂肪乳注射液200 ml，维生素C注射液1 g，维生素B6注射液0.4 g，胰岛素注射液35 u，10%浓氯化钠注射液60 ml，10%氯化钾注射液35 ml。处方分析：此处方大液体量的是葡萄糖和脂肪乳，当脂肪乳遇到酸性葡萄糖时，处在不稳定状态，而复方氨基酸注射液作为两性分子，具有缓冲作用，对脂肪乳有一定的保护作用，同时也供应氮源，纠正负氮平衡，阻止体内蛋白水解，复方氨基酸注射液是TPN中不可或缺的成分之一。因此审方药师建议临床医生加入适量的复方氨基酸注射液。

4.3 加入其他药物 一份TPN处方一般含有十几种制剂成分，不同组分之间可能存在配伍禁忌或影响营养液稳定性，导致其成为临床安全性要求最高的静脉输液之一。《药物与营养素相互作用》指南明确指出，对缺乏可靠的关于药物与营养液之间相容性、稳定性资料的药物，应与胃肠外营养液分开使用。处方：10%葡萄糖注射液500 ml，5%葡萄糖氯化钠注射液500 ml，脂肪乳注射液200 ml，氨基酸注射液18AA（5%）500 ml，丙胺酰谷氨酰胺注射液100 ml，复方氯化钠注射液500 ml，维生素C注射液2 g，维生素B6注射液0.2 g，胰岛素注射液25 u，10%浓氯化钠注射液30 ml，10%氯化钾注射液20 ml。处方分析：复方氯化钠注射液主要成分为氯化钠、氯化钾、氯化钙等多种电解质成分，其中氯化钙中的钙以离子形式存在，易与TPN的其他组分形成沉淀。审方药师不建议TPN中加入复方氯化钠注射液。为确保输入肠外营养液安全性和有效性，目前主张不在肠外营养液中添加破坏稳定性的药物和治疗性的药物，若病情需要，建议医生单独补充。

4.4 氨基酸的浓度 氨基酸具有酸性的羧基与碱性的氨基，属两性分子，对营养液有一定的缓冲能力，氨基酸浓度低时，对营养液的缓冲能力差，脂肪乳趋于不稳定[6]。《肠外肠内营养学诊疗指南（2008版）》指出，氨基酸注射液在TPN所占浓度应≥2.5%。处方：10%葡萄糖注射液1 000 ml，5%葡萄糖氯化钠注射液500 ml，脂肪乳注射液200 ml，氨基酸注射液18AA（5%）250 ml，丙胺酰谷氨酰胺注射液100 ml，维生素C注射液2 g，维生素B6注射液0.4 g，胰岛素注射液35 u，10%浓氯化钠注射液60 ml，10%氯化钾注射液40 ml。处方分析：丙胺酰谷氨酰胺注射液是一种高浓度溶液，不可直接输注，在输注前，必须与可配伍的氨基酸溶液相混合，然后1体积的本品与至少5体积的载体溶液一起混合。以上处方丙胺酰谷氨酰胺注射液100 ml至少需要500 ml氨基酸注射液18AA（5%）来稀释，且在TPN所占浓度应不低于2.5%，才能使脂肪乳趋于稳定，建议医生纠正氨基酸的量。

5 讨论

一袋安全、合理、有效的TPN液，除满足患者的营养需求外，还应保证其稳定性[7]，本院胃肠外科TPN处方稳定性不合理的主要原因是由医生对药物与药物的相互影响知识不足造成的。审方药师应对处方稳定性不合理记录分析总结并把相关知识在临床上进行宣讲，加强临床医师在此方面的学习。TPN稳定性除了处方因素外，还要调配药师在混合过程中正确执行调配顺序，以免因混合顺序不当破坏其稳定性，如电解质与葡萄糖不能直接加在脂肪乳中，以免造成“破乳”[8-9]。同时，温湿度、包材也应符合静配中心调配、包装的要求，温湿度不达标，有效成分降解或生成其他物质，一次性使用静脉营养输液袋目前常用聚氯乙烯（PVC）材质，此材质可吸附药液，并释放出增塑剂，对脂肪粒有破坏作用，但在室温24 h内比较稳定，因此执行护士在接收TPN时，应在24 h内输注完，确保全肠外营养液在整个流程中的稳定性，才能保证患者的安全、有效用药[10]。

[1] 徐帆,肖舒文,曾苏.肠外营养液稳定性及相容性评价技术研究进展[J].药物分析杂志,2017,37(5):746-754.

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[7] 邵玲霞,陈清,甘惠贞.肠外营养液的质量管理与控制[J].中国药业,2013,22(7):45-46.

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[10]李宁,于建春,蔡威.临床肠外肠内营养支持治疗学[M].北京:中华医学电子音像出版社,2012:236-240.