脉率和血氧饱和度监测在胸膜活检中的应用

王永斌，刘萍，陶凌

胸腔积液是临床上较为常见的内科疾病，胸膜腔内大量液体积聚，压迫肺组织使患者出现胸闷胸痛、呼吸困难等症状，其病因多种多样，感染、肿瘤、自身免疫系统疾病、物理和化学性创伤等都可引起[1]。经皮胸膜活检因其简单易行、价格低廉，是临床应用较多的检查手段，其在渗出性胸腔积液的诊断中有着重要作用，尤其是在结核病发病率较高的地区。由于结核性胸膜炎时，胸膜炎症反应往往是弥漫性的，因而胸膜活检阳性率较高[2]。而结核病是摩洛哥常见传染病之一，且发展中国家结核病患者合并胸腔积液比例高达31%[1]。由于当地医疗条件有限，经皮胸膜活检术是胸腔积液患者的常规检查项目。本文选取13例大、中量胸腔积液患者为研究对象。观察在麻醉下及无麻醉下穿刺过程中患者的脉搏及血氧饱和度的变化，以及与胸膜反应的关系。探讨血氧饱和度及脉搏监测在胸膜活检中的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择摩洛哥沙万省穆罕默德五世医院2017年7月～2018年1月收治的13例大、中量胸腔积液患者作为研究对象，13例患者中，男8例，女5例。老年患者2例，中青年10例，少年1例，平均年龄47.77岁，病程4～90 d。其中单侧胸腔积液12例，双侧胸腔积液1例；大量胸腔积液8例，中量胸腔积液5例（胸腔积液上缘在第4前肋和第2肋之间为中等量积液，第2肋以上为大量胸腔积液[1]）。结核性胸腔积液10例，恶性胸腔积液1例。13例患者中合并心律失常者10例；窦性心动过速9例，快速房颤1例。共行2%利多卡因局部浸润麻醉下胸膜活检15例次，无麻醉下胸腔穿刺引流24例次。

1.2 方法 术前少量饮食，避免空腹操作。向患者说明胸腔穿刺及胸膜活检原因及可能出现的不良反应。所有患者先无麻醉下诊断性胸腔穿刺术经化验提示为渗出液后，再行局麻下胸膜活检术以及后续无麻醉下胸腔穿刺引流术。术中使PC-66B手掌式脉搏血氧饱和度仪监护，根据超声定位选择穿刺部位或根据胸片取肩胛下线7～9肋间或腋后线6～8肋间为穿刺点，患者取坐位。常规皮肤消毒、铺巾，胸膜活检时在穿刺点下一肋骨上缘进针处，局部用2%利多卡因（200～300 mg）浸润麻醉，均回抽无血液再推注利多卡因。穿刺处皮肤作1 cm切口，用Abrams活检针穿刺。穿刺突破有落空感时即提示已进入胸腔。拔出针芯，链接针筒抽液见胸水后迅速将切割针插入套管针内，插入至切割针头端距离套管针切割凹槽约0.5 cm处固定，然后将套管针与胸壁形成30度角，套管针斜面朝向胸膜组织一侧，外拉装有切割针的套管针，当套管针上切割凹槽钩住胸膜组织时，用力向套管针内压下切割针，使胸膜组织被切割到套管针针尖内前端然后将套管针、切割针一并轻微旋转以切断胸膜组织，退出切割针到初始位置。重复上述操作，分别在3、6、9点3个方向取活检，最后将两针一起缓慢退出胸壁，无菌纱布按压穿刺点局部约2 min后消毒，再用无菌纱布敷盖胶布固定。在胸腔穿刺时，按摩洛哥操作习惯，不进行局部麻醉，选用10 ml针筒或14号浅静脉留置针进针抽出液体后外接14Fr引流管接负压吸引器。吸引器负压统一定为10 cmH2O压力。记录操作过程中患者有无不良反应，如出血、胸痛、咳嗽、气促、心悸、出冷汗等，并记录患者脉搏和血氧饱和度的改变，出现严重不良反应或患者不能耐受即停止操作。

1.3 统计学方法 将上述指标选用SPSS 22.0软件进行统计学分析。计数资料用例数（n）表示，计数资料组间率（%）的比较采用χ2检验，计量资料采用“x±s”表示，组间比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 胸膜反应发生率 在13例胸腔积液患者进行的15例次胸膜活检过程中，出现面色苍白，出冷汗，眩晕或晕厥等胸膜反应症状合并脉率及血氧饱和度变化7例次，发生率46.7%。5例次症状严重导致操作中断，2例次症状较轻未影响操作。患者在无麻醉下的24例次胸腔穿刺引流中2次出现疼痛加剧及脉率增快、血氧饱和度变化，2次出现脉率减慢头晕不适，其中1次在抽液350 ml后脉率下降幅度达26次/分，心悸眩晕加重，停止操作，卧床休息或缓解，见表1、2。

表1 局麻与非局麻下穿刺胸膜反应的发生率Table 1 Incidence of puncture in local anesthesia and non-local anesthesia

表2 不同剂量下胸膜活检时胸膜反应发生率Table 2 The incidence of pleural reaction during pleural biopsy at different doses

2.2 患者治疗前后血氧饱和度变化 2%利多卡因局麻后的患者和无局麻的患者治疗前后血氧饱和度均有所下降，但差异无统计学意义，见表3。

2.3 治疗前后患者脉率变化 麻醉后胸膜活检组脉率减慢多见，而无麻醉下胸腔穿刺组脉率明显增快，见表4。

表3 患者治疗前后SPO2的变化（x±s）Table 3 Changes in SPO2before and after treatment of patients(x±s)

表4 患者治疗前后脉率变化（x±s）Table 4 Pulse rate changes before and after treatment(x±s)

2.4 不同脉率波动幅度下的临床症状 脉率波动＞20次/分时患者不适症状明显，需停止操作，见表5。

表5 脉率波动幅度对胸膜反应的影响Table 5 Effect of pulse rate fluctuation on pleural reaction

3 讨论

胸膜反应是指因诊断或治疗胸膜疾病行胸膜腔穿刺的过程中，患者出现的连续咳嗽、头晕、胸闷、面色苍白、出汗、甚至昏厥等一系列反应。其成因复杂，主要是由胸膜受刺激引起迷走神经反射亢进所致。利多卡因是中效酰胺类麻醉药品，作为局部表面浸润麻醉药，对中枢神经系统有兴奋和抑制双相作用，其脂溶性、蛋白结合率很高，穿透细胞的能力很强，因而具有麻醉起效快、作用时效长的特点，对组织无明显刺激性等特点。利多卡因还有延长心肌有效不应期及相对不应期的作用，在临床上还用于治疗心律失常。利多卡因在临床应用广泛，不抑制心肌收缩力，治疗剂量下血压不降低，不良反应和毒性反应很少发生[3]。在胸腔穿刺及胸膜活检时大量使用。初到沙温省穆罕默德五世医院工作时，发现当地的诊疗常规与国内不同。其胸膜活检比例高，麻醉时利多卡因用量大（200～300 mg）；而胸腔穿刺时往往不使用麻醉药物，患者疼痛明显，但胸膜反应发生率并不高。同时发现患者的局部疼痛和抽液量对脉率和血氧饱和度会产生一定影响，为了更安全的开展工作，故开展此项研究。

本组13例患者中有10例患者合并快速性心律失常，占77%。其比例较高的原因：①当地系山区，交通不便；②患者家庭经济条件不佳，轻易不上医院，故来院就诊患者病情一般较重；③大量胸腔积液对肺压迫较大，限制肺的扩张，导致呼吸功能下降，为了维持机体功能，心功能代偿性增加，导致心率加快，心排量增加，血压升高[4]。④穆罕默德五世医院是当地医疗中心，下级医院将中、大量胸腔积液患者转至此院治疗。

研究发现，15例次2%利多卡因局麻下胸膜活检的患者出现面色苍白，出冷汗，眩晕或晕厥等胸膜反应症状合并脉率及血氧饱和度变化7例次，发生率46.7%。5例次症状严重导致操作中断，其中有4例次在注射局麻药物3～5分钟内患者脉率从99～110次/分下降至41～87次/分，血氧饱和度从95%～97%下降至89%～92%。1例次局麻药物起效后，在胸膜活检取样时脉率从86次/分突降至58次/分，血氧饱和度从91%降至84%后突发晕厥。上述患者在停止操作，单纯平卧或者吸氧休息15～30分钟后脉率血氧饱和度逐渐恢复正常，安返病房。1例次患者症状较轻未影响胸膜活检的进行，脉率从97次/分降至90次/分。除1例患者因疼痛出现脉率增快外，其余例次患者均表现脉率减慢差异有统计学意义。所有患者均出现血氧饱和度降低但无统计学意义。考虑由于利多卡因局麻后提高痛阈，疼痛减轻，心率减慢，同时利多卡因的对心血管系统影响导致心率减慢的综合因素的结果。

此13例患者在无麻醉下24例次胸腔穿刺中出现疼痛加剧伴脉率及血氧饱和度改变4次，发生率为16.7%。1例在引流350 ml后出现头晕冷汗、脉搏由140次/分下降至114次/分，血氧饱和度由98%下降至95%，拔出穿刺针，平卧休息后症状逐渐好转。2例出现胸痛咳嗽脉率从90次/分升至107～112次/分。1例在脉率下降20次/分后出现头晕不适。8例患者无胸痛等不适症状，血氧饱和度无明显变化而脉率增快，其差异无统计学意义。其中诊断性胸腔穿刺因引流量少操作时间短，脉率几乎无明显变化。而引流量大操作时间长者的脉率变化较大，多为脉率增快而血氧饱和度变化幅度不大。可能与不进行局部麻醉，在胸腔积液明显减少后，患者壁层胸膜痛阈降低。此时疼痛作为应激源可刺激自主神经活动异常，使血中儿茶酚胺增高，导致患者心率加快[5]。

研究发现：无论是否麻醉，在操作过程中，患者脉搏波动在±5次/分，无1例出现胸膜反应，安全性较高；脉搏变化在10～20次/分，患者会出现轻微不适，但大都能耐受、不影响操作可继续治疗。脉搏波动＞±20次/分，患者会随之出现明显头晕、冷汗，血氧饱和度下降，上述出现严重胸膜反应的患者的脉率波动均超过20次/分，平均38.4次/分，建议停止治疗。当血氧饱和度较自身基础值下降＞5%～7%时应引起重视或暂停操作观察。本研究中麻醉组患者脉率普遍下降，血氧饱和度降低，而胸膜反应时因迷走神经亢进心率减慢，局麻药也表现为心率减慢，且受用药剂量及患者体质差异影响。上述患者为应用正常剂量麻醉，但300 mg组的心率减慢及胸膜反应明显多于200 mg组，2例出现严重反应的患者是在剂量减为200 mg利多卡因后，胸膜活检进行顺利未出现反应。而非麻醉组因疼痛脉率多表现为增快。且患者出现临床症状前，脉率、血氧饱和度先出现变化。故应用手掌式脉搏血氧饱和度仪监测胸膜活检及胸腔穿刺过程中的脉搏和血氧饱和度的变化，不管是否麻醉都能早期发现不良反应，尤其对于个体差异所致的不良反应具有预防作用，有助于提高操作的安全性且有助于观察麻醉疗效。手掌式脉搏血氧饱和度仪应用方便，特别适合体弱、心动过速、年老患者，具体较好的临床推广应用价值。

由于本组研究病例数较少，初步所得的数据有待于进一步收集更多的相关资料予以完善。

[1] 陈灏珠,林果为,王吉耀.实用内科学第[M].14版.北京:人民卫生出版社,2013:1815-1820.

[2] 荣艳,王辉,凌敏，等.闭式胸膜活检加胸膜刷检在胸腔积液中的诊断价值[J].临床肺科杂志,2014,19(10):1773-1775.

[3] 施晓琼,韩小江,朱元奉,等.利多卡因局部麻醉致惊厥一例[J].海军医学杂志,2015,36(3):275-276.

[4] 郭志勇,孙兴国,刘方,等.心肺运动试验评估胸腔闭式引流术治疗胸腔积液患者整体功能变化的临床研究[J].中国全科医学,2016,19(17):2053-2059.

[5] 宗美英,陈美环,侯桂玲.疼痛护理管理模式在创伤骨科病房中的应用效果[J].中国实用护理杂志,2015,31(增刊):68-69.