APP下载

抗D免疫球蛋白在Rh阴性血型孕产妇中的应用效果

2018-06-13张京卢新孙璇潘丽陈立东

中国医药导报 2018年10期
关键词:免疫球蛋白

张京 卢新 孙璇 潘丽 陈立东

[摘要] 目的 探讨注射抗D免疫球蛋白在Rh阴性血型孕产妇中的应用效果。 方法 选择2016年1月~2017年11月北京市海淀区妇幼保健院共就诊119例Rh阴性血型孕产妇,将孕28周自行注射抗D免疫球蛋白的33例孕妇作为抗D免疫球蛋白注射组(实验组),随机抽取未注射抗D免疫球蛋白的Rh阴性血型孕妇33例作为对照组。应用戴安娜微柱凝胶抗人球蛋白检测卡,对Rh阴性血型孕产妇的抗D抗体进行检测,使用试管法确定RhD血型,两组数据运用统计学分析其差异性。 结果 实验组和对照组的产后出血量、新生儿感染,早产、死胎、新生儿贫血比较,差异无统计学意义(P > 0.05)。分娩方式、新生儿RhD阴性比例、新生儿高胆红素血症两组比较,差异有统计学意义(P < 0.05)。 结论 Rh阴性血型孕产妇注射抗D免疫球蛋白是避免发生同种免疫产生抗D抗体的一种有效的方法,使Rh同种免疫的发生率下降,在我国对孕产妇使用抗D免疫球蛋白的管理有待完善。

[关键词] Rh阴性血型孕产妇;抗D 免疫球蛋白;抗D抗体;新生儿溶血病

[中图分类号] R714 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210(2018)04(a)-0135-04

[Abstract] Objective To dicuss the application effect of anti-D immunoglobulin on Rh negative blood pregnant women. Methods From January 2016 to November 2017, in Haidian District Maternal and Child Health Care Hospital, 119 pregnant women with Rh negative blood were selected, 33 pregnant women injected with anti-D immunoglobulin by themselves at 28 weeks of pregnancy were as the injected anti-D immunoglobulin group (experiment group), and 33 randomly selected from 86 pregnant women not received anti-D immunoglobulin were as the control group. The anti-human globulin detection card of Diana microcolumn gel was applied to test the anti-D antibody of the Rh negative blood pregnant women, and the RhD blood type was tested by test tube method, and the difference of two groups were statistically analyzed. Results The postpartum hemorrhage, neonatal infection, premature birth, stillbirth and neonatal anemia of experiment group and control group were compared, the differences were not statistically significant (P > 0.05). The mode of delivery, proportion of Rh-negative newborns, neonatal hyperbilirubinemia of two groups were compared, the differences were statistically significant (P < 0.05) Conclusion Injecting anti-D immunoglobulin is an effective way to avoid alloimmunization to produce anti-D antibody, it can reduce incidence of Rh immunosuppression, the management of anti-D immunoglobulin in our country needs to be improved.

[Key words] Rh negative blood group maternal; Anti-D immunoglobulin; Anti-D antibodies; Newborn hemolysis

Rh血型系统目前是红细胞血型系统中最复杂的一个系统,Rh阴性孕产妇孕育Rh阳性胎儿后,其红细胞进入母体容易产生免疫性抗体,出现胎儿或新生儿溶血病,症状较重,严重者甚至发生死胎,或发生胆红素脑病。本研究通过分析北京市海淀妇幼保健院(以下简称“我院”)RhD阴性孕妇的相关数据,总结33例Rh阴性孕产妇注射抗D免疫球蛋白后的妊娠结局以及新生儿的临床表现,分析注射抗D免疫球蛋白在Rh阴性血型孕产妇中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年1月~2017年11月于我院分娩的30 163例孕婦中,119例为Rh阴性血型孕妇,年龄23~42岁,平均(31.69±3.67)岁,平均孕龄为(38.24±2.16)周,初产妇72例(60.5%),经产妇47例(39.5%),妊娠次数1~3次,1例发生不良妊娠结局,其余母婴均平安出院。33例孕妇在孕28周检测抗D抗体阴性,于孕28周自行注射RhoGAM300 μg(1500 U),注射1周内检测抗D抗体,显示弱阳性,提示预防注射成功,作为抗D免疫球蛋白注射组(实验组)。实验组孕妇年龄27~43岁,11例孕妇是二次及以上妊娠,8例阴道分娩,3例剖宫产。119例Rh阴性血型孕妇中,未注射抗D免疫球蛋白的Rh阴性血型孕妇86例,随机抽取33例未注射抗D免疫球蛋白的Rh阴性血型孕妇作为对照组,年龄24~39岁,13例二次及以上妊娠,9例阴道分娩,5例剖宫产(其中1例孕妇3次妊娠)。两组孕妇年龄、孕产次、孕龄等一般资料比较,差异无统计学意义(P > 0.05),具有可比性。见表1。

1.2 方法

119例Rh阴性血型孕妇中有33例自愿选择孕28周检测抗D抗体,结果阴性后于28周内自行注射RhoGAM300 μg(1500 U)。注射一周内检测抗D抗体,显示弱阳性,提示预防注射成功。实验室人员对每个实验组的孕妇逐一进行随访:因北京市市属医疗机构尚无明文规定可以进行疫苗的采购和注射,Rh阴性血型孕妇注射的疫苗均为自己选择,大多数来自香港,一部分自行在药店购买,一部分网购,生产商及批号不详,但销售渠道管理正规,疫苗冷链合格,质量优良。本组33例孕产妇注射后未见不良反应发生。

1.3 观察指标及检测方法

1.3.1 准备工作 两组孕妇均使用EDTA 抗凝的真空采血管抽取静脉血5 mL,经3000 r/min离心5 min,离心后血样分为上层血浆和下层压积红细胞。测定抗D抗体使用上清的血浆,测定RhD抗原使用下层压积红细胞,用生理盐水配置2%~3%红细胞悬液。

1.3.2 血型检测 检查RhD血型使用常规试管法。使用试剂为RhD抗血清(法国DIAGAST公司)。步骤:取小试管用记号笔标记,加RhD单克隆抗血清1滴,再加2%~3%受检者红细胞盐水悬液1滴,混匀。3200~3400 r/min离心60 s。

1.3.3 抗D抗体检测 用戴安娜间接抗人球凝胶检测卡进行抗D抗体的检测。使用试剂:RhD抗原阳性标准红细胞,戴安娜微柱凝胶抗人球蛋白检测卡。微柱凝胶试剂卡的准备:步骤是用记号笔标记戴安娜微柱凝胶抗人球蛋白检测卡,先加入50 μL RhD抗原阳性标准红细胞,再加入患者血浆25 μL,37℃孵育15 min,使用戴安娜专用离心机,1100 r/min离心9 min,观察结果。

1.4 判定标准

1.4.1 血型检测结果判断 轻摇试管,观察结果:如受检管红细胞凝集,即表示阳性;受检管红细胞不凝集,即表示阴性。

1.4.2 抗D抗体检测结果判断 红细胞完全沉降到微柱凝胶试剂卡胶底部,在凝胶管底部形成红细胞扣,为抗D抗体阴性。红细胞凝集块位于凝胶表面或凝胶中,为抗D抗体阳性。

1.5 统计学方法

采用统计软件SPSS 15.0对数据进行分析,正态分布的计量资料以均数±标准差(x±s)表示,两组间比较采用t检验;计数资料以率表示,采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

实验组和对照组的分娩方式、新生儿RhD阴性血型、新生儿高胆红素血症,以及产后出血量的比较,差异有统计学意义(P < 0.05)。实验组和对照组的新生儿感染、新生儿贫血、早产、死胎的比较,差异无统计学意义(P > 0.05)。见表2。

3 讨论

Rh血型系统目前是红细胞血型系统中最复杂的一个系统,是继ABO血型后临床上最重要的血型系统,其中D抗原性是最强的,确定Rh阳性的标准是检测到RhD抗原[1]。我国因超过90%的人口为汉族,其D阴性率为0.3%~0.4%,远低于白人和黑人的15%和5%[2],此次研究目标是2016年1月~2017年11月产前检查至分娩均在北京市海淀区妇幼保健院完成的Rh阴性血型孕妇,共计119例,同期孕妇总数为30 163名,D阴性率为0.39%,和上述的我国D阴性率大数据一致。Rh阴性血型孕妇如果孕育Rh阳性的胎儿,胎儿红细胞进入母体而产生免疫性抗D抗体[3],出现严重的胎儿或新生儿溶血病。Rh血型不合溶血病主要发生在Rh血型阴性孕妇再次妊娠Rh阳性胎儿的时候,极少发生在第一胎[4]。并且随着妊娠次数的增加,胎儿发生溶血的机会越来越大。有研究表明随着妊娠时间的增长,孕妇血中RhD抗体的数量也会越来越多。有学者认为随着妊娠次数和时间和增多[5],胎儿红细胞进入母体的数量会增加,孕妇循环中胎儿红细胞的出现率在妊娠早期是6%~7%,妊娠晚期会达到30%左右。

本次研究的数据筛选自119例Rh阴性血型孕妇,其中33例注射抗D 免疫球蛋白的Rh阴性血型孕妇作为实验组,随机选择同期未注射抗D免疫球蛋白的Rh阴性血型孕妇33例作为对照组。结果显示:实验组和对照组的分娩方式、新生儿RhD阴性血型、新生儿高胆红素血症,以及产后出血量的比较,差异有统计学意义(P < 0.05)。实验组顺利生产的新生儿,无1例产生溶血性黄疸,仅有1例为围生原因产生的黄疸。对照组有6例发生新生儿高胆红素血症,发病率明显高于对照组高。其中对照组2例为ABO血型不合的溶血性黄疸,有2例为Rh血型不合溶血病导致的黄疸。英国统计学家和遗传学家费希尔和英国学者雷斯认为Rh血型为3个紧密连锁的座位所控制3个座位构成1个基因复合体,一共可以构成8种Rh基因复合体:CDE、CDe、CdE、Cde、cDE、cDe、cdE和cde。父母一方是Rh陰性,另一方是Rh阳性时,生出Rh阴性宝宝的机会是3.5%,父母一方是Rh阴性,另一方不知道Rh血型时,生出Rh阴性宝宝的机会是6%[6],因此新生儿RhD阴性出现的概率的差异无统计学意义。产妇产后出血量、新生儿感染、新生儿高胆红素血症、早产、死胎及新生儿贫血等情况,差异无统计学意义(P > 0.05)。

注射抗D免疫球蛋白(RhoGAM)利用被动免疫学说,注射的抗D免疫球蛋白,中和进入母体的D抗原[7],这是避免发生同种免疫产生抗D抗体的一种有效的方法,使Rh免疫的发生率下降为0.1%。国外很多国家制订了抗-D免疫球蛋白预防使用指南,强烈推荐在孕28周及产后72 h内注射抗-D免疫球蛋白进行免疫预防[8],其中用药指征必须是Rh阴性血型的孕妇,注射前必须证实抗D抗体检测阴性[9]。该方法在国外已经开展多年,并取得显著的效果。国外研究报道,在未经胎母出血检测的RhD阴性孕妇,接受抗-D免疫球蛋白治疗后的研究中,法国的同种异体免疫的发病率小于0.28%,英国的同种异体免疫的发病率为0.32%,加拿大的一个非随机研究结果是0.18%。但仍有一部分在接受免疫预防后失败的病例[10]。按照抗-D免疫球蛋白预防使用指南应在检测胎母出血量的情况下,必须严格控制抗D免疫球蛋白的用量。抗-D免疫球蛋白为血液制品,贮存条件为2~8℃冷藏、冷链运输,若贮存运输过程不符合条件,药品质量难以保证。因此,英国血液学标准委员会(BCSH)在2014年发布了抗-D免疫球蛋白的预防使用指南,建议继续做胎母出血检测。由于Rh血型不合HDN病情多较严重,死亡率或致残率相对较高,而目前我国尚无母婴Rh血型不合HDN的预防措施,更无相关国家指南,故英国血液学标准委员会(BCSH)的指南或可成为我们学习和借鉴之范本[11]。在美国约67%的医院实验室采用美国血库协会(AABB)技术手册的方法,标准给出抗-D免疫球蛋白的用量。这些并未在国内开展,在我国Rh血型阴性者尚未被纳入高危管理,对孕产妇使用抗D免疫球蛋白的管理有待完善。目前在海淀妇幼保健院接诊的33例注射抗-D免疫球蛋白的孕妇,符合用药指征,注射时间用药:在孕28周注射1次,分娩后新生儿检验为Rh阳性,产妇于产后72 h内再注射1次,有指南指导:产后的注射应越早越好[12]。

目前,产后出血仍占据我国产妇死亡原因的首位[13],Rh阴性血型作为最重要的稀有血型,血源来源非常珍贵,输血的问题给产后出血抢救增加了难度[14]。因此,对RHD阴性同时抗D抗体也阴性的孕妇首先要宣教疾病的相关知识,肌肉注射抗D免疫球蛋白,預防初发的免疫[15],还要提高对血源紧张的认识。所有Rh阴性血型孕妇均应到有抢救条件的医院分娩,提前做好备血。尽可能降低孕妇发生大出血的可能,严防备不到血的风险。曾有报道一例Rh阴性血型孕妇做手术时大出血,死亡的原因竟然是没有提前备血。市卫生行政部门现高度重视此问题,制订了有关Rh阴性血型患者的备血、输血制度。因此,在我院建卡产检的Rh阴性血型孕妇,我们都建议孕妇提前住院,如果存在产后出血的高危因素,血库需提前和市中心血站取得联系,准备库存血,保证血源供给的及时和有效。另外,Rh阴性血型孕妇分娩时要积极处理第三产程,尽可能减少出血机会,并严格掌握输血指征[16]。建议在婚前教育中加强宣教,Rh阴性妇女应有计划的妊娠,尽量减少妊娠次数,如必须终止妊娠,也应尽量在妊娠早期,以减少血中Rh抗体的产生。过去曾分娩过Rh不合新生儿溶血病的妇女,在体内抗D抗体处于较高水平时,不适宜即可怀孕,否则胎儿会出现严重的胎内贫血儿导致死亡[17] 。对未婚女性和育龄妇女,尽量减少血制品的使用,如果必须使用,应输ABO和Rh系统均同型的血制品,以降低围生儿Rh溶血病的发生率[18]。对所有孕妇,尤其是有妊娠史、输血史、死胎及新生儿溶血史的孕妇,Rh血型系统的筛查必须尽量选择精确的方法,并在孕期加强监护,必要时抽脐血检查,在有适应证时给予血浆置换、宫内输血等综合治疗[19],建议医院针对稀有血型的产科出血建立抢救预案,Rh(D)阴性血型患者剖宫产术中成分式自体输血的使用,经证实安全性良好,值得在临床推广应用[20]。

综上所述,RhD阴性血型孕妇容易出现胎儿或新生儿溶血病,症状较重,病程急,因此接种抗-D免疫球蛋白的措施是预防RhD同种免疫的必不可少的手段。Rh阴性血型孕妇血源宝贵,分娩时应该积极处理第三产程,尽可能减少出血机会,并严格掌握输血指征,安全合理用血,保证产妇安全,提高围生儿的存活率和生存质量。

[参考文献]

[1] Rebecca AR,Dunsmoor S. Cost-benefit analysis of indirect antiglobulin screening in Rh(D)-negative women at 28 weeks of gestation [J]. Obstetrics and Gynecology,2014,123(5):938-945.

[2] Stamatoyannopoulos G,Majerus PW,Perlmutter RM,et al. The molecular basis of blood diseases [M].3版.北京:人民卫生出版社,2001:316.

[3] 王宇宏,刘冰.用微柱凝胶法诊断新生儿溶血病的实验研究[J].中国实验诊断学,2011,12(15):2018-2020.

[4] 尹力扬,赵莉.成分血换血早期治疗新生儿Rh溶血病临床评价[J].徐州医学院学报,2012,32(12):855-857.

[5] Savithrisownya S,Singh M,Kriplani A. Assessment of fetomaterrnal hemorrhage by fiow eytometry and Kleihauer-Betke test in Rh-negative pregnancies [J]. Gynecol Obstet Invest,2007,65(2):84-88.

[6] 赵桐茂.人类血型遗传学[M].北京:科学出版社,1987:104.

[7] 马印图,刘芳.母婴Rh血型不合新生儿溶血病的治疗进展[J].医学研究杂志,2011,1(40):151-153.

[8] Qureashi H,Massey E,Kirwan D,et al. BCSH guideline for the use of anti-D immunoglobulin for the prevention of haemolytic disease of the fetus and newborn [J]. Transfus Med,2014,24(1):8-20.

[9] Sandier SG,Gottschall JL. Postpartum Rh hnnmnoprophylaxis [J]. Obstetrics and Gynecology,2012,120(6):1428-1438.

[10] 李彤彤,刘晗.抗-D免疫球蛋白与Rh新生儿溶血病2例[J].临床输血与检验,2012,14(4):355-356.

[11] 任少敏,刘献成.英国预防新生儿溶血病抗-D免疫球蛋白应用指南解读[J].中国输血杂志,2014,27(6):673-678.

[12] 李杏,黄文青.抗D免疫球蛋白的安全注射[J].护理与康复,2014,1(39):866-867.

[13] 宋月花.产后出血原因及相关因素临床分析[J]中国实用医药,2010,6(5):87-88.

[14] 孙媛.Rh阴性血型孕妇输产前储备自体血液5例心理护理[J]齐鲁护理杂志,2012,18(27):94-95.

[15] Debbia M,Braossard Y,Lambin P. Measurement of the affinity of anti-D in the serum of immunized mothers and in immunoglobulin preparations with unlabeled antibodies [J]. Transfusion,2005,45(11):975-983.

[16] 陈步云,胡品佳,黄焕馨.第三产程时间与产后出血的关系[J].国际医药卫生导报,2012,18(1):113-115.

[17] 王志勤,陈正平.高效价抗D致多胎胎儿死亡的原因探讨[J].中外健康文摘,2011,1,(8):3188-3189.

[18] 刘舒鑫,姚若进.50例Rh阴性血型孕妇的妊娠结局分析[J].实用妇产科杂志,2008,24(11):685-686.

[19] 张杨,梁梅英.血浆置换治疗母儿Rh血型不合并成功妊娠二例报告及分析[J]中华妇产科杂志,2013,48(1):51-53.

[20] 周春波,叶松.Rh(D)阴性血型病人剖宫产术中成分式自体输血的安全性[J].中华麻醉学杂志,2011,31(2):226-229.

猜你喜欢

免疫球蛋白
免疫球蛋白水平与超敏C反应蛋白水平检测早期的小儿手足口病效果分析
中西医结合治疗30例慢性阻塞性肺病的临床观察
乙肝疫苗和免疫球蛋白母婴阻断效果评价
免疫球蛋白联合甲泼尼龙治疗急性格林巴利综合征的临床分析
老年糖尿病患者临床检验尿白蛋白、免疫球蛋白G及β2微球蛋白临床分析
大剂量丙种球蛋白联合七叶皂甙钠治疗吉兰—巴雷综合征疗效观察
联合检测类风湿因子、抗CCP抗体、免疫球蛋白对辅助诊断类风湿性关节炎的作用
维C银翘片辅助治疗对过敏性紫癜儿童IgA、IgG水平的影响研究
输血对恶性血液病患者免疫功能的影响
外周血T淋巴细胞亚群与免疫球蛋白检测对肺癌病情监测及预后评价意义