挽救病人生命是激励我不懈创新的动力

潘锋

中国科学院院士、华中科技大学同济医学院附属同济医院外科学系陈孝平教授从医40多年，截至目前已完成近2万例肝胆胰疾病疑难手术。在长期的临床、教学、科研实践中，陈孝平教授不断创新，提高了肝胆胰外科手术的适应证和安全性，在肝胆胰外科和器官移植领域取得了多项创新性成果，使我国肝胆胰外科手术达到世界领先水平。

陈孝平教授在接受记者采访时说，做医生要有娴熟的技术、聪明的头脑和对病人的关爱，虽然无法记住所有病人的姓名，但应该记得的是病人的病痛。肝胆胰外科充满了风险和挑战，但挽救患者的生命是激励我不懈创新的最大动力。

从临床中来，到临床中去

1982年，我国国内恢复博士研究生招生，当时全国只有7个外科专家能够招收博士生，陈孝平有幸成为裘法祖院士培养的第一个博士生，也是国内第一批本土外科学博士研究生。裘法祖院士告诫年轻的陈孝平说，选课题一定要对病人有意义，不能赶时髦，要在临床上发现问题，提出问题，研究问题，解决问题。这一转化医学思想的内涵提出比美国早了10多年。裘法祖院士“从临床中来，到临床中去”的教诲，为陈孝平40多年来临床与科研相结合，不断取得领先世界的创新成果指明了方向。

陈孝平教授介绍说，我国最早在1977年开展肝移植手术，传统的手术方法是将病变的肝脏整体切除后植入一个新的供体肝脏，但其存在的问题是供肝严重不足，大约只可以满足1%的病人，而99%的需要换肝的病人没有肝脏来源，临床现实中需要创新解决这个问题。

陈孝平教授在临床上发现，很多中晚期的良性肝病病人，如Wilson病和糖原储积症，都是先天性肝脏单一代谢功能的缺陷，只要治好这一缺陷就无需切除肝脏。理论上，辅助性肝移植应该是治疗这类疾病的有效手段。但是，传统的辅助性肝移植是不切除原有的肝脏，再移植一个整体的肝脏到腹腔，这就带来了如下两个问题：一是病人肝脏不切除，腹腔里没有空间放置新的供体肝脏；二是不利于建立可靠的血循环和通畅的胆道引流，影响新移植肝的长期存活，手术2个月失败率高达90%。

为解决上述难题，陈孝平教授认为，维持肝脏功能一般只需37%左右的肝脏，对于良性肝脏病变的病人来说，无需切除全部肝脏。1983年陈孝平教授提出了“采用辅助性部分肝移植將自体的肝脏保留一部分，再腾出相应空间移植部分肝脏”的设想，并创新性地提出了辅助性部分肝移植治疗终末期良性肝病的设想，率先建立了首个辅助性部分肝原位移植手术方式。陈孝平教授的创新思路是，把病人有病变的肝脏切除一部分再移植进去一小部分正常的肝脏而不是全肝，这一小部分肝脏可以来自病人的亲属，供肝体积小，供者手术的安全系数大，对健康人来说影响很小，可以极大地解决供肝的来源问题。他于1985年在武汉举行的国际器官移植学术研讨会上报告了这一研究结果，认为方法可行、有效，该理念和技术比国外早了2年多。

这一创新理论和技术在临床上得到应用，其最成功的应用之一为感动中国“暴走妈妈”进行的母子间亲属活体肝移植。一位普通的母亲为割肝救子日行十公里减去脂肪肝，2009年11月3日，陈孝平教授率30多位医护人员，历经13个小时完成了这一肝移植手术，母亲捐献个人30%多的肝脏给了自己的孩子，母子平安。一年以后复查移植进入病人体内的妈妈的肝脏明显长大，孩子的肝脏功能全部由妈妈的供肝提供，手术取得圆满成功。陈孝平教授首创的亲属间辅助性部分活体肝移植从理念到实践均达到了国际先进水平。

不墨守陈规，突破手术禁区

陈孝平教授说，传统的医学理论和观点，由于受到当时科技水平和临床经验不足等的限制，有可能不完善或是错误的。随着研究的不断深入，病例的更多积累，人们对疾病本质的认识和治疗方法有了新的探索，过去传统的观念和老的技术也许就不适应了，对于发现的错误要及时改正。

肝细胞癌是一种常见的恶性肿瘤，肝炎是诱发肝癌的重要原因之一。我国是一个肝炎大国，80%～90%的肝癌病人都合并慢性乙型肝炎病毒感染。2015年全国因肝癌死亡病例高达42.2万例，肝癌综合治疗的5年存活率约10%，如何提高肝癌治疗生存率成为长期以来医学界的一道难题。

传统观点认为，肝切除仅适宜治疗小肝癌，巨大肝癌不能实施肝切除术，很多大肝癌的病人因此失去了手术治疗机会。在20世纪70～80年代的很长一段时间里，学界一致认为，手术切除适用于直径小于5厘米的早期小肝癌，大于直径5厘米的肝癌需先经肝动脉栓塞治疗使肿瘤缩小后再做手术切除。一直到2008年，欧美的相关指南也认为，超过3厘米的肝癌不能手术切除，并且认为肿瘤越大切肝越多，导致各种功能丧失就越多，造成术后肝功衰竭和病死率增高。那个时期肝癌手术的死亡率高达10%～20%，当时认为主要都归因于肿瘤太大，手术切除太多。

陈孝平教授用了近30年的时间对大肝癌外科手术切除的可行性进行了系列研究，在国内外最早有计划地施行了巨大肝癌切除术。陈孝平教授临床发现一个超过10厘米的巨大肝癌，右边的肝脏几乎全部被肿瘤占据，正常的肝脏只有10%，但病人的肝功能检查完全正常，正常的肝功能完全依靠其左侧肝脏来维护，因此从理论上来讲，切除这个大肿瘤后对肝功能不会有任何影响，术后不一定发生肝功能衰竭。对比另外一个小于5厘米的肝癌，连同90%的右边正常肝脏切除，两个病人目前生存都已超过10年。

1994年陈孝平教授通过大量的临床实践发现，相同解剖范围内肝切除，肿瘤越小切除正常肝越多，肿瘤越大切除正常肝组织越少；肿瘤大小不是判断可否进行肝切除的唯一标准。这一“肿瘤大小与切除肝实质量呈负相关的理论”与传统理论的认识完全相反，也为手术切除巨大肝癌的可行性提供了理论依据，解决了大肝癌手术切除的安全性和可行性问题，使一大批大肝癌病人临床获益。大量的手术证实，大肝癌是可以安全实施肝切除手术的。2014年有国外学者发表文章称，手术后肝功能衰竭与切除肝脏多少呈正相关，与肿瘤的大小无关，这一认识比中国晚了整整20年。

传统观点认为，常温下阻断入肝血流的安全时限仅为15～20分钟，否则就会导致肝细胞坏死。这样短的时间对开展复杂肝脏外科手术提出了巨大的挑战。1980年陈孝平教授开始了肝缺血“安全时限”相关研究，1989年率先提出针对无肝硬化、脂肪肝的的病人，常温下阻断入肝血流20～60分钟是安全的，这一研究为进一步开展更复杂的肝脏外科手术提供了理论依据。过去认为某些位于肝门等重要部位的肝脏肿瘤是“手术禁区”，1989年陈孝平教授在国内首先报道了系统肝段切除术，提出肝脏每个解剖部位都可以行手术切除，即肝脏无手术禁区，极大地扩大了肝切除术的适应证。这些宝贵的理论创新和实践经验，都是陈孝平教授靠着数十年的不断创新和累积总结而收获的。

出血控制技术取得显著效果

肝脏血供丰富、功能复杂，是人体内最大的器官之一，因此肝胆外科也更大，危险性也更高。陈孝平教授说，在理论上解决大肝癌可以安全切除的问题后，如何从技术上做到安全地切除还有很多难题需要突破，其中最困难的是出血问题，控制技术要不断改进。为此，陈孝平教授创新性地建立了三种有效控制肝切除手术中出血技术。

一是第一肝门联合肝下下腔静脉阻断法。传统的出血控制方法是阻断第一肝门，但这种技术不能解决来自腔静脉和肝静脉出血等问题。陈孝平教授创建的这一肝血流阻断法，在阻断入肝血流的同时也阻断了肝下腔静脉，解决了来自腔静脉的血流压力问题，使回心血量减少60%，使肝后腔静脉压力明显降低，从而达到控制出血的效果。这一方法在临床使用后极大地减少了出血量，取得了较好的效果。1990年陈孝平教授在《中华外科杂志》发表了有关这一手术方法的研究，2004年日本学者才认识到这一方法是有效的，比日本学者早了14年。

第二是“陈氏肝脏双悬吊技术”。陈孝平教授解释说，巨大的肝肿瘤会占据腹腔里很大的位置，手术切口又不能无限扩大，特别是对于肥胖的病人充分显露腹腔内的肝脏十分困难。以往都是要向上开胸把胸腔打开，通过胸腹联合切口来扩大手术视野，增加了创伤。陈孝平教授发现肝脏手术有一个充分暴露肝脏的重要步骤是要把肝脏悬吊起来。传统的悬吊技术因为是在下腔静脉前方做隧道，使用硬器械极易损伤肝血管导致出血。陈孝平教授创新性地在肝后下腔静脉右侧与右肾上腺之间建立了一个肝后间隙的通道，沿这一通道置放两根软条的带子，分别左右一拉，这样肝深部的断面就十分容易地被暴露出来了，不仅让手术视野更加清楚，而且兼具压迫止血功能，对于减少术中出血起到了很好的效果。肝后间隙的通道是在无血管区建立的，不仅操作安全，而且简单。

第三是不解剖肝门的解剖性肝切除术。中国肝脏病人90%伴有肝硬化等肝病，手术出血的风险很大。为了解决这一问题，陈孝平教授想到了用不解剖肝门的方法，在手术中经过肝实质一次性结扎肝脏的动脉和静脉血管，阻断了入肝血管和出肝血管，使病变肝脏处于无血循环状态，其优点是仅将病侧肝的血流完全阻断，符合肿瘤学处理原则，对血液动力学影响小，方法简便省时，较好地解决了断肝时的出血问题，这一技术的临床应用比巴西学者早了11年。

陈孝平教授说，以上三项出血控制技术临床应用以后，取得了非常明显的效果，大肝癌手术切除的出血量减少了一半，由860多毫升减少到450毫升；病人术后5年生存率由27.9%提高到38.7%；术后死亡率大幅度降低，由3.6%降低到0.7%。

不盲目跟风，创新无止境

陈孝平教授说：“中国的西医外科来自于近代西方国家。对来自于西方的任何一项医疗技术我们往往习以为常地认为是完全正确的，但实际情况并不如此。”陈孝平教授以肝门部胆管癌外科治疗举例说，肝门部胆管癌很小，通常只有2～3厘米，按照西方指南要求，切除这样一个肿瘤要同时切除60%～80%的肝脏，其理由是可以根治和提高5年生存率。

对于来自西方的指南，陈孝平教授并不盲目跟风，他通过对30年文献的检索发现，这一手术方法的5年生存率一直徘徊在30%左右。欧洲一位学者2014年发表的一篇研究文章也显示，对4500例肝门部胆管癌切除治疗5年生存率是20%～47%，约30%，并发症的发生率是72%，手术的死亡率为10%。另外一组通过肝移植治疗肝门部胆管癌研究发现，病人死亡率为15%，5年生存率为32%。陈孝平教授认为，传统的手术方式既不能减少并发症又不能提高5年生存率，那为什么对于一個只有2～3厘米的小肿瘤一定要切除60%～80%的肝脏呢？唯一的好处就是胆管缝合方便，那么只要把胆管缝合问题解决了，就不需要切除很多正常的肝脏了。外科对每一个肿瘤的切除都有一个安全边缘，如肝癌1～2厘米，肠道肿瘤3～5厘米，不是无限制地扩大。但陈孝平教授发现，唯独肝门部胆管癌西方医学界不谈边缘指征问题，要把超过60%的肝脏切除，这就是西方指南的问题所在。

陈孝平教授通过研究发现，肝门部胆管癌纵向扩散一般不超过9毫米，横向扩散不超过6毫米，据此首次提出了小范围中肝切除治疗肝门部胆管癌的新理念，即沿着肿瘤周围进行小范围肝切除，少于3个肝段，不超过20%的正常肝脏，同样可以实现对肿瘤的根治。但由此带来的问题是切除的肝脏断面会有很多开放的2～3毫米很细的小胆管，平均8个最多可以达到13个。在肝胆外科领域一个一个地做胆管缝合，不仅技术要求高而且失败率也高，术后胆管狭窄、胆管漏等并发症高达70%，直接影响手术效果，胆管吻合多年来都是一个棘手的难题。陈孝平教授率先在国内尝试了胆管部分缝合，创造了“不缝合胆管前壁的胆肠吻合术”新方法，解决了多个细小胆管开口胆肠吻合的国际性难题，既降低了吻合口狭窄的发生率，也不影响胆管功能。病人手术5年生存率接近38.9%，而传统的方法只有33.5%；死亡率由8.3%降至0.7%，是肝胆外科技术的一个巨大进步。

胰十二指肠切除是治疗胰头癌、十二指肠癌和胆总管下端癌的标准手术，手术中的关键技术是胰肠吻合。传统的胰肠吻合术后胰瘘、胆瘘发生率高达30%以上，一旦发生，病人死亡率超过10%，这一问题，全世界长期未能得到解决。陈孝平教授说，胰腺缝合处只要有一个小针孔就会有胰漏，针孔越多发生胰漏的机率就越大。胰十二指肠切除减少胰漏以往都是在缝合方面想办法，胰肠吻合密密麻麻，一针连着一针，虽然缝一层缝二层缝三层但还是解决不了胰漏问题；而陈孝平教授首创的“贯穿胰腺U形缝合法行胰肠吻合术”则巧妙地将胰腺套入肠道中，方法简单，平均只要缝合2～4针。这一技术在全国17家医院用于治疗1180例病人，胰瘘发生率从30%下降到9%，连续10年没有术后死亡，得到了国际同行的高度认可。2014年12月4日，《自然》出版专辑介绍这一国际上首创的肝胆胰外科的创新成果，并评价道，“陈孝平教授对肝胆胰疾病的治疗做出了举世贡献，是国际肝胆胰技术改进和创新的领导者”。

陈孝平教授最后说，随着肿瘤病因、发生机制等研究的不断深入，医学界已经认识到肿瘤的生物学特性是决定肿瘤预后的主要影响因素，以外科治疗为主的个体化综合治疗方案已成为肝癌治疗的共识，相信通过多学科合作，合理利用多学科优势，将进一步提高我国肝脏疾病的整体治疗水平。

专家简介

陈孝平，中国科学院院士，华中科技大学同济医学院附属同济医院外科学系主任。在肝癌、肝移植等肝胆外科治疗方面作出了系统的创新性贡献。曾获得国家科学与技术进步奖二等奖、国家级教学成果奖二等奖、教育部提名国家科技进步奖一等奖、中华医学科技奖一等奖、何梁何利科学与技术进步奖等。获全国五一劳动奖章、全国教学名师、全国卫生单位先进个人、卫生部有突出贡献的中青年专家等称号。