输血对恶性血液病患者免疫功能的影响

张莉萍+++叶芳

[摘要] 血液病是原发于造血干细胞，或影响造血系统伴血液学异常的一类疾病，其有良性及恶性之分。对恶性血液病患者，输血是临床上重要的辅助治疗措施。输血在改善恶性血液病患者贫血症状的同时，对其临床输注效果、疾病进展、疾病预后等方面均存在影响，这是因为输血影响恶性血液病患者的免疫功能，而目前大量研究大多集中在实体瘤、手术创伤患者输血对免疫功能的影响及相关机制的探索，本文主要就输血对恶性血液病患者免疫功能的影响进行综述。

[关键词] 输血；恶性血液病；免疫功能；淋巴细胞；免疫球蛋白

[中图分类号] R457.1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2015）07（a）-0021-03

Influence of blood transfusion on immune function of patients with malignant hematologic disease

ZHANG Li-ping1 YE Fang2▲

1.Shanxi Medical University，Taiyuan 030001，China；2.Department of Hematology，the Second Hospital of Shanxi Medical University，Taiyuan 030001，China

[Abstract] Blood disease is a type of disease of primary in the hematopoietic stem cell，or affecting hematopoietic system with hematological abnormality，and is divided into the benign and the malignant.For patients with malignant hematologic disease，blood transfusion is clinically the important adjuvant treatment measure.Blood transfusion can improve the symptom of anemia at the same time had influence on the clinical effect of transfusion，disease progression and prognosis，etc. for patients with hematologic disease，this is because blood transfusion affecting immune function of patients with malignant hematologic disease.At present，a large number of studies are mostly concentrated on the effect of blood transfusion on immune function of patients with solid tumor and surgical trauma and its related mechanism.The paper is mainly to do a review on the effect of blood transfusion on immune function of patients with malignant hematologic disease.

[Key words] Blood transfusion；Malignant hematologic disease；Immune function；Lymphocyte；Immune globulin

恶性血液病，主要包括淋巴瘤、白血病以及多发性骨髓瘤等。恶性血液病患者常伴贫血，多数疾病中末期有中度或重度贫血。贫血不仅由原发疾病导致，临床上治疗恶性血液病多采用化疗方法，在杀灭肿瘤细胞的同时也会对宿主正常细胞进行破坏，从而加重贫血，为预防血红蛋白含量过低所致各种类型并发症，输注红细胞提高血红蛋白水平，是临床重要的辅助治疗措施，是患者获得缓解或延长生命的重要保证。此类患者的恶性细胞会随着血液循环至身体各个部位，对机体各级正常免疫系统均有损害，可引起多种并发症，甚至威胁到患者的生命安全，临床上对恶性血液病患者进行输血辅助治疗可以增强患者的免疫功能[1]，而多见到各种免疫抑制现象。借鉴大量实体瘤、手术创伤患者输血对免疫功能的影响及机制的研究，探索输血对恶性血液病患者免疫功能的影响，有重要的临床意义。

1 输血的免疫调节因素

据资料报道，长时间的输注血液制品会使机体出现输血相关的免疫抑制反应，这被称为输血相关免疫调节（TRM）[2]。TRM效应除可降低机体免疫功能外，可在一定程度上增高恶性肿瘤复发率及死亡率。TRM的发生主要与同种异体血中的白细胞及其产物相关，这些物质通过影响细胞因子构建的网络调节系统，而使受者趋向Ⅱ型免疫应答，导致免疫耐受，并诱导免疫细胞凋亡[3]。TRM效应也与血液贮存时间有关，贮存过程中白细胞、白细胞表面某些活性代谢产物及可溶性多肽类物质等释放出来，这些均可参与介导TRM效应的发生。贮存前滤除异体白细胞，随着白细胞滤器的发展已使白细胞的滤除率达到99%，可显著减少TRM效应的发生[4-5]。现成分血输注已被广泛应用于临床，使用率高达84.7%[6]，以便最大限度地减少因输血给肿瘤患者造成的负面影响。

有观点认为，血液制品中除介导TRM效应的白细胞源可溶性介质及人类可溶白细胞抗原外，还有异体单核细胞。祛除白细胞后的成分血输注与常规输血相比，能改善机体的免疫状态，增加机体对化疗的耐受性，提高疗效，降低肿瘤患者的复发率，但仍可观察到输血后免疫抑制现象，这似乎间接证明同种异体单核细胞及其产物可能也参与介导TRM效应的发生。

随着血液存储时间延长，会出现多种生物活性分子，如组胺、泛素等及各种细胞因子，如IL-6、IL-12、肿瘤坏死因子等，这些均可抑制机体的免疫功能。

TRM可能与铁负荷相关，长期及多次输血后，血浆中铁蛋白含量明显增加，铁蛋白作为可溶性的免疫抑制因子，影响淋巴细胞抗原活性及有丝分裂，从而损害淋巴细胞功能；另外，铁离子其潜在的致癌性，作为一种催化剂，参与并加速了Haber Weiss反应中氧自由基团的产生，诱发、维持、促进了肿瘤细胞的发生、生长[7]。

2 输血的免疫调节机制

在众多其他领域研究中，1999年靳艳华等[8]对患子宫肌瘤并行手术治疗及输血的患者进行输血前后免疫相关指标的观察研究，表明输用同种异体血后患者的总T细胞、Th细胞、Th/Ts比值均较前下降，提示输血可降低机体免疫功能。刘静[9]对手术中输注同种异体血的患者输血前后淋巴细胞及免疫球蛋白指标检测研究分析，表明手术患者输血后总淋巴细胞计数、单核细胞计数均下降，输血后1周的免疫球蛋白指标与输血前相比也下降，提示输血对手术创伤患者的免疫功能产生了抑制。2011年，李东杰等[10]对骨折外伤手术治疗患者输血前后的免疫球蛋白测定值比较后，表明输血对骨折手术患者的体液免疫有抑制效应。输血对机体免疫系统的影响不仅包括免疫反应抑制，也包括免疫反应增强。程卫平等[11-13，10]的研究表明，输血使实体瘤及手术创伤患者的血清IgG、IgM、 IgA发生改变，但这是暂时的，随着时间延长，其指标又降至比输血前还低的水平，提示输血对实体瘤、手术创伤的体液免疫产生了影响，而这种影响主要表现为免疫抑制。

输血对机体免疫功能的影响主要表现为免疫抑制，其通过不同的免疫调节机制抑制机体的免疫功能，临床上很难用一种机制来解释观察到的免疫现象。输注同种异体血对受血者的固有免疫及特异性免疫均有抑制作用[14]。输血后对机体免疫功能的抑制机制，主要包括抑制巨噬细胞系统对病原菌及异物的清除，抑制淋巴细胞功能；输血后总T淋巴细胞及B淋巴细胞计数减少，故淋巴细胞对抗原及有丝分裂原的免疫应答受抑；外周血Th/Ts比值下降；NK细胞计数及活性降低[15-16]；总淋巴细胞的活性及反应性也下降[17]。另外，异体血作为外源性的抗原，可使机体的异体反应克隆细胞逐渐失活；随着输血次数的增多及时间延长，可诱导产生相关的抑制细胞；诱导产生抗基因的抗体等。输注同种异体血后，体内产生的血栓素及前列腺素均增加，前列腺素E是具有广泛免疫抑制效应的因子，可以削弱巨噬细胞对抗原的识别和呈递能力，增加抑制T细胞的活性，降低辅助T细胞的活性，Th/Ts比值降低，抑制淋巴细胞分化及淋巴因子的产生、释放，从而影响淋巴细胞反应能力及吞噬细胞的功能[18]。研究证明，输血可降低脾脏细胞和Th细胞合成IL-2的能力，从而减低高度依赖IL-2介导的自然杀伤细胞（NK细胞）的活性[19]。体液成分对输血相关的免疫抑制更重要，激活输血者PGE2介导的免疫抑制的主要原因可能是体液性的。输血诱发体液免疫是通过细胞因子调控的[20-21]。

3 输血与恶性血液病患者无效输注

据多项研究资料显示，恶性血液病患者长期、多次输血可促使机体产生同源抗体，发生红细胞输注无效[22]或免疫相关的溶血[23-24]，影响输注效果，达不到预期治疗目的。输血超过3次者，输注的无效率明显高于未达输血3次的，这主要是由免疫因素导致的。众多研究也说明，红细胞的表面也存在与免疫相关的物质[25-26]，受血者出现抗自身红细胞的抗体数量与其输血次数呈正相关，随着输血次数的增加，抗红细胞的自身抗体越多，无效输注的发生率越高[27]，且患者易引起各类并发症，故研究输注红细胞对恶性血液疾病患者免疫功能的影响有重要意义。

4 输血与恶性血液病复发

实体瘤研究发现，尽管输血可以暂缓机体由于贫血所致的一系列症状，但Smith等[28]认为，输血阻碍机体对肿瘤的免疫应答，抑制免疫功能，促进残存肿瘤细胞生长。1981年，Gantt提出，输血增加了患者的固有免疫耐受而增高肿瘤复发率。之后人们对不同类型的实体瘤患者进行了多项统计分析，证明输血患者比不输血者的肿瘤复发率高，中位生存期短，并表明复发率与输血总量呈正相关。随着时间延长，随着输血次数及输血量的增加，机体的免疫功能减低，使恶性肿瘤细胞发生免疫逃逸现象，导致癌细胞转移，从而最终引起肿瘤复发[29]。同样，恶性血液疾病患者随着输血量增加，机体的免疫功能也会降低，复发率也会随之升高，可能也与输血量相关。除此之外，大量多次输血，致使剩余铁在各脏器沉积，导致血色病的发生，影响重要脏器功能，使机体对化疗的耐受性差，增加了治疗的难度，增高了恶性血液病的复发率。

输血对恶性血液病患者免疫功能的影响，初期可在一定程度上增强患者的免疫功能，包括细胞免疫及体液免疫，随着时间延长，输血次数的增加，无效输血发生率增高，达不到预期目的，反而机体的免疫功能随之下降，出现感染、多脏器功能衰竭、肿瘤复发等不良后果，故研究分析输血对恶性血液疾病患者免疫功能的影响，有助于指导恶性血液病患者临床输血，尽量减少不必要的输血，或寻找合适的替代疗法，从而减少恶性血液疾病治疗中输血造成的负面影响。

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（收稿日期：2015-01-26 本文编辑：许俊琴）