超声引导下聚桂醇联合甲氨蝶呤孕囊注射治疗剖宫产瘢痕妊娠的疗效观察

孟迪云 杜英 任月芳 刘明松

剖宫产瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指受精卵着床于前次剖宫产切口瘢痕处的一种异位妊娠，严重者可穿透子宫造成大出血或子宫破裂，威胁患者生命[1]。随着全面二胎政策的开放，瘢痕子宫再次妊娠者增加，CSP发病率也随之升高。目前CSP治疗仍无统一标准，临床上处理比较棘手。聚桂醇主要应用于消化道出血、血管性疾病及囊肿性疾病的硬化治疗，近年来也有报道用于治疗剖宫产瘢痕妊娠[2]。为进一步研究聚桂醇治疗剖宫产瘢痕妊娠的有效性及安全性，本研究探讨了聚桂醇联合甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）孕囊注射治疗CSP的应用价值。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2014年12月至2017年10月在本院住院治疗的CSP患者69例，按随机数字表法分为观察组36例和对照组33例，观察组超声引导下孕囊注射聚桂醇加MTX 50mg，对照组超声引导下孕囊注射MTX 50mg。纳入标准：（1）经超声诊断的CSP患者，生命体征平稳，无重度贫血及休克症状；（2）肝、肾功能正常者；（3）无急性生殖器官感染者。排除标准：（1）本次妊娠曾接受过人工流产手术或药物流产者；（2）凝血功能障碍者；（3）孕囊与膀胱之间子宫肌层完全缺失者。两组患者年龄、距上次剖宫产时间、孕囊大小、子宫瘢痕厚度、术前血人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）水平及临床分型比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。本研究获得医院伦理委员会批准和患者知情同意。

1.2 CSP诊断标准和分型标准 既往有剖宫产史，经血清β-HCG确诊妊娠后，行彩色超声检查符合以下条件[3]：（1）宫腔内、子宫颈管内空虚，未见妊娠囊；（2）妊娠囊着床于子宫前壁下段肌层（相当于前次剖宫产子宫切口部位），部分妊娠囊内可见胎芽或胎心搏动；（3）子宫前壁肌层连续性中断，妊娠囊与膀胱之间的子宫肌层明显变薄；（4）彩色多普勒血流显像显示妊娠囊周边高速低阻血流信号。分型标准[4]：妊娠囊向宫腔方向生长且瘢痕厚度＞3mm者为Ⅰ型；妊娠囊向宫腔方向生长且瘢痕厚度≤3mm者为Ⅱ型；妊娠囊向膀胱方向生长者为Ⅲ型。

表1 两组CSP患者一般情况比较

1.3 方法 排空膀胱后取膀胱截石位，常规消毒铺巾，观察组超声引导下用采卵针经阴道穹窿刺入子宫前壁峡部，到达孕囊后注入MTX 50mg，再退针至孕囊周围血运丰富区域，缓慢多点注射聚桂醇（陕西天宇制药有限公司，批号：H20080445，10ml/支），直到超声下见到孕囊环状或片状强化，周边血流稀少，聚桂醇注射量13~20（15.5±3.3）ml。对照组超声引导下用采卵针经阴道穹窿直达孕囊，注入MTX 50mg。24h后均行超声监视下清宫术。若术中发生活动性出血，则予宫腔内放置Foley尿管球囊[5]，注水直至子宫颈口及宫腔均无活动性出血，术后24~48h取出。术后第1天及术后每隔7d门诊复查血β-HCG直至正常，术后1周查肝、肾功能及血常规，术后3个月月经第5天行超声检查。

1.4 观察指标 包括术中出血量、Foley尿管球囊放置比例、血β-HCG恢复正常时间、术后3个月瘢痕处宫壁厚度、月经恢复时间和不良反应。

1.5 统计学处理 采用SPSS 17.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验。计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者均一次穿刺成功，无大出血、子宫破裂等操作并发症发生。观察组术中出血量、Foley尿管球囊放置比例、血β－HCG恢复正常时间和月经恢复时间均明显少于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；术后3个月两组瘢痕处宫壁厚度比较差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组不良反应：胃肠道不适2例，轻度肝酶升高1例；对照组不良反应：腹痛2例，胃肠道不适3例，局部血肿2例，轻度肝酶升高2例。经对症治疗后均好转，两组不良反应发生率比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表 2。

表2 两组CSP患者治疗效果比较

3 讨论

CSP是剖宫产术的远期并发症之一，随着妊娠的进展发生大出血、子宫破裂风险高，故其诊治原则是：早诊断，早终止，早清除[5]。由于子宫下段剖宫产瘢痕处肌层薄且弹性差，行清宫时其断裂的血管无法自然关闭，易发生大出血，因此不提倡单独使用清宫术。药物保守治疗如MTX，通过抑制滋养细胞的分裂增殖，促使绒毛变性坏死，虽有一定效果，但治疗总时间长，并且有治疗失败的可能[6]。目前国内外学者越来越认可多种方法联用治疗CSP，包括MTX全身或局部用药杀胚联合清宫术、子宫动脉栓塞术（UAE）联合清宫术等，其中UAE具有独特的控制出血的优势，但是也有明显的并发症及不良反应，如腹痛、发热、过敏、异位栓塞等[7-8]，且需要具备血管介入治疗的条件，费用高，基层医院普及困难。

聚桂醇是一种具有轻度麻醉作用的泡沫硬化剂，目前主要用于治疗消化道出血、血管性疾病及囊肿性疾病的硬化治疗[9-10]，其疗效被广泛认可。本研究在清宫术前采用聚桂醇联合MTX孕囊注射治疗CSP，发现术中出血量、Foley尿管球囊放置比例、血β－HCG恢复正常时间和月经恢复时间均明显少于对照组，说明聚桂醇在孕囊周围注射后其硬化作用使孕囊周围血管闭锁，孕囊发育减缓，清宫术中出血量减少，清宫较彻底。

余文林等[11]报道当聚桂醇使用总剂量超过40ml，可出现胸闷、干咳、黑蒙甚至一过性缺血性休克等症状。本研究中观察组聚桂醇局部多点注射总量13~20（15.5±3.3）ml，未发生此类不良反应，且该剂量聚桂醇联合MTX注射后能明显减少清宫术中出血量，说明该剂量用于治疗CSP安全有效。同时因为聚桂醇具有局部麻醉作用，再加上其良好的局部止血效果使得出现腹痛、MTX吸收入血、局部血肿者较单用MTX少，因此观察组不良反应发生率反而较低，两组比较差异有统计学意义。

本研究在采用该方法时纳入了一部分Ⅲ型患者，针对这部分患者，在清宫时，除充分做好输血、球囊压迫止血及中转病灶切除的准备外，术中超声引导下用较小的负压（200~300mmHg）定点吸除胚囊，再吸刮子宫中上段及下段后壁的蜕膜组织，避免搔刮子宫前壁下段，因同时联用MTX，对清宫术后少量残余绒毛滋养细胞的灭活也有帮助。若术中发生活动性出血，即予宫腔内放置Foley尿管球囊，注水直至子宫颈口及宫腔均无活动性出血。

综上所述，超声引导下聚桂醇联合MTX孕囊注射治疗CSP，操作难度低，创伤小，安全性好，不良反应少，适合基层医院推广使用。

4 参考文献

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