经内镜逆行性胰胆管造影选择性插管困难的影响因素研究

张昊，高黎黎，薛冰，蔡雷*

随着腔镜影像学技术的进步和导丝、内镜等附件设备的发展，经内镜逆行性胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）操作成功率显著提高。但面对患者复杂多变的解剖结构，如十二指肠降部内侧壁乳头旁憩室及Oddi括约肌功能紊乱（sphincter of Oddi dysfunction，SOD）等，ERCP仍是一项极具挑战性的临床常用技术［1］。术中选择性插管被认为是ERCP的基础，反复长时间插管会增加术后并发症的风险，甚至导致ERCP的失败［2］。本研究回顾性分析了近5年上海市浦东医院普外科行ERCP患者的临床资料，探讨ERCP选择性插管困难的影响因素，为评估患者手术风险、较早设计出合理的应对策略提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 纳入标准：（1）年龄≥18周岁；（2）术前证实为胆系疾患，需行ERCP诊疗操作；（3）接受常规方法（切开刀辅助导丝插管），经十二指肠主乳头选择性胆管插管；（4）手术均由高级职称专业医师操作，术前均签署知情同意书。排除标准：（1）二次行ERCP者；（2）行改变十二指肠乳头解剖结构手术者；（3）单纯胰管插管未行选择性插管者。选取2012—2016年上海市浦东医院普外科首次行ERCP患者1 120例，按照是否出现插管困难将其分为插管顺利组（918例）和插管困难组（202例）。本研究经上海市浦东医院医学伦理委员会批准。

1.2 手术方法 术中常规操作：在ROVI-8型数字减影血管造影（DSA）机（IBA公司）的辅助下，采用CV-260内窥镜主机（Olympus公司），使用三腔乳头切开刀（Olympus公司）辅助斑马导丝（长度145～260 cm，0.035/0.025 inch，Cook公司）插管，将十二指肠镜（TJF260型，Olympus公司）进至十二指肠乳头处，观察乳头形态及周围憩室情况。插管采用导丝超选技术，以切开刀代替造影导管（Cook公司），导丝插入切开刀中沿胆管方向插管，插管器械进入内镜孔道后开始计时。反复插管＞5次或总插管时间＞10 min为选择性插管困难。选择性插管困难时选择行预切开〔针状刀（Cook公司）预切开、经胰管胆管括约肌预切开〕、双导丝（Terumo公司）术、更换导丝、长镜身技术等辅助策略处理。长镜身技术为插管过程中，下推内镜镜身，可见十二指肠镜身沿胃大弯盘旋；推力继续使镜身沿十二指肠外侧壁向下滑动，缩短镜头与乳头位置的距离，此时镜身在体位长度85～90 cm［3］。累积20 min仍未能插管成功者，择期改行其他治疗手段［4-5］。ERCP术后禁食24 h，给予抑酶、抑酸、抗感染治疗。

1.3 研究指标 从住院病历库中提取患者临床资料，包括：性别、年龄、选择性插管困难发生情况、合并症分布、术前结石嵌顿及壶腹部肿瘤发生情况、急诊ERCP、ERCP指征、憩室分布（见图1）、胆胰管汇合方式（见图2）、乳头形态、瘘管、疑似胆管狭窄及SOD发生情况、辅助策略使用情况、并发症发生情况等。1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。计数资料的分析采用χ2检验；ERCP选择性插管困难的影响因素分析采用多因素Logistic回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较 两组性别、年龄、高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、脑梗死、急诊ERCP率、ERCP指征比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；两组冠状动脉粥样硬化、术前结石嵌顿发生率、术前壶腹部肿瘤发生率、憩室分布、胆胰管汇合方式、乳头形态、瘘管发生率、疑似胆管狭窄发生率、SOD发生率比较，差异均有统计学意义（P<0.05，见表1）。

2.2 ERCP选择性插管困难的影响因素的多因素Logistic回归分析 以ERCP是否选择性插管困难（赋值：顺利=0，困难=1）为因变量，以术前结石嵌顿、术前壶腹部肿瘤、乳头中心不对称憩室、乳头中心对称憩室、憩室内乳头、隔壁型（V型）胆胰管、共同通道型（Y型）胆胰管、乳头轴向偏斜、乳头膨大、乳头狭窄、瘘管、疑似胆管狭窄、SOD为自变量，进行多因素Logistic回归分析，结果显示，术前结石嵌顿、术前壶腹部肿瘤、乳头中心不对称憩室、憩室内乳头、V型胆胰管、Y型胆胰管、乳头轴向偏斜、乳头膨大、乳头狭窄、疑似胆管狭窄、SOD是ERCP选择性插管困难的影响因素（P<0.05，见表2）。

2.3 辅助策略使用情况及并发症 202例选择性插管困难患者中，行乳头切开者131例（64.8%），行长镜身技术者100例（49.5%），行双导丝者92例（45.5%），行更换导丝者90例（44.6%）；单独使用1种辅助策略技术者50例（24.8%），2种技术联合使用者95例（47.0%），3种技术联合使用者57例（28.2%）；行辅助策略后成功者151例（74.8%，见表3）。插管顺利组与选择性插管困难成功亚组高淀粉酶血症、消化道出血及穿孔、胰腺炎、胆管炎发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05，见表4）。

图1 憩室解剖学模式图Figure 1 Diagrams of anatomical structure of diverticulum

图2 胆胰管汇合类型解剖学模式图Figure 2 Diagrams of anatomical structure of pancreaticobiliary aljunction

表1 两组一般情况比较Table 1 Comparison of the baseline characteristics between the two groups

表2 ERCP选择性插管困难影响因素的多因素Logistic回归分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of the influencing factors for difficulties in elective endotracheal intubation during ERCP

表3 选择性插管困难患者辅助策略使用情况〔n（%）〕Table 3 Distribution of assistant techniques used in patients with difficulties in elective endotracheal intubation during ERCP

表4 两组插管成功后并发症发生率比较〔n（%）〕Table 4 Complications in patients achieving successful endotracheal intubation after overcoming difficulties and those achieving it without difficulties

3 讨论

调查发现，5%～10%的ERCP患者会因选择性插管困难导致操作失败［6］。本研究对1 120例首次行ERCP患者资料分析，结果显示插管困难202例（18.0%）。排除术者技术水平差异，多因素Logistic回归分析显示，解剖学因素如憩室、胆胰管汇合方式、乳头形态异常、疑似胆管狭窄及SOD与患者首次选择性插管困难相关。

十二指肠憩室发生率较高，为11.7%～18.0%［7-8］。本研究结果显示，憩室占19.5%，憩室旁乳头占17.3%，憩室内乳头占2.1%。目前，对于憩室因素与选择性插管的关系结论不一。有学者认为憩室不影响选择性插管难度，甚至还发现憩室因素可能降低选择性插管难度［9-10］。研究发现，仅憩室内乳头影响选择性插管难度［11］。而PARLAK等［8］认为，壶腹部周围憩室可能会导致乳头部位解剖结构的变形，乳头旁憩室的选择性插管时间显著长于无憩室患者。本研究将憩室因素进一步细分为乳头中心不对称憩室、乳头中心对称憩室、憩室内乳头，结果显示，乳头中心不对称憩室和憩室内乳头能增加选择性插管难度。考虑主要因素可能是憩室导致乳头部位解剖结构变形，而憩室内乳头多影响乳头开口的视野、插管的方向及内部结构等，进一步增加了选择性插管操作难度。此外，本研究结果显示，乳头中心对称憩室非ERCP选择性插管困难的影响因素。针对不同憩室类型，本研究采用乳头切开、长镜身技术甚至双导丝等辅助技术，结果显示，行辅助策略后成功率较高。针对特别困难的选择性插管，可尝试吸出憩室内气体、按压腹部或调整体位、钛夹牵拉等方式辅助选择性插管，如仍不能顺利插管，则应立即终止插管，减少反复操作所导致的并发症。

胆胰管的汇合方式目前临床多分为3类：（1）U型：约占15%，无共同通道，胆胰管分别开口；（2）V型：约占20%，无共同通道，但胆胰管共同开口；（3）Y型：约占65%，有共同通道［12］。胆总管和胰管开口可相距0.6～2.0 cm。其中，一般认为Y型插管最为困难，导管易反复进入胰管，引发术后胰腺炎［13］。针对不同类型的胆胰管汇合方式，内镜无法辨别。对于导丝反复进入胰管的情况，可以适当注射造影剂，但不必要低位注射造影剂或力求胰管显影，采用双导丝技术占据胰管，甚至更换导丝，或乳头预切开、使较长的Y型变短或变成V型，从而提高选择性插管成功率。

选择性插管前要仔细观察乳头开口，胆管多位于11、12点方向，胰管多位于2、3点方向，插管时需轻、快、准，充分利用导丝进入选择性插管，胆管插入时会有落空感或轻松感。而乳头形态的异常（包括轴向偏斜、乳头膨大及狭窄）也可以对选择性插管造成不同的影响。乳头形态的异常，会改变乳头的轴向关系，此时，可考虑使用乳头切开、长镜身技术等辅助策略解决问题［14］。切忌用力乱插管引起Oddi括约肌痉挛，使导管进入困难，甚至损伤乳头开口处黏膜，使黏膜充血、水肿或少量出血，而导致选择性插管失败。

此外，壶腹部肿瘤患者常存在十二指肠“C”圈改变、乳头方向改变、乳头与镜身的空间距离变小等问题，造成胆管与插管轴向改变，而长镜身技术可矫正插管方向，使其对准胆管轴向，便于插管。疑似胆管狭窄或SOD患者存在不同程度的选择性插管困难，实际治疗中可更换更细或光滑导丝，或行适当注射造影剂、乳头切开等；而嵌顿结石多阻碍导丝进入路径，选择性插管时可切开乳头，轻柔操作，结合内镜超声引导完成选择性插管。

综上所述，相关解剖因素和疾病特征对患者ERCP选择性插管难度有一定的预测价值和指导意义，可根据患者具体指标来评估ERCP选择性插管困难，从而行针对性辅助策略，制定合理的诊治方案，减少插管次数和操作时间，降低插管困难患者术后发生并发症的风险，进一步提高胆胰系统疾病的诊疗水平。

作者问答：

两组合并冠状动脉粥样硬化情况比较，差异有统计学意义，为什么多因素Logistic回归分析不分析该变量？

答：（1）统计学意义上，仅冠状动脉粥样硬化的差异有统计学意义，其余合并症在两组间分布的差异均无统计学意义，这种情况下会对结果的稳定性进行质疑，考虑用大样本量进一步验证。（2）生物学意义上，未见冠状动脉粥样硬化及其他合并症对插管困难有直接影响的相关报道及机制阐述。考虑上述两方面，未将该变量放入多因素Logistic回归分析。

本文无利益冲突。

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