Kegel运动联合水疗法对直肠癌患者术后发生低位直肠前切除综合征及生命质量的临床效果研究

丁玉珍，孙琳，沈旻静，姚寒晖，刘流，陈珊珊，张鹏年，宋瑰琦

直肠癌是我国常见的消化道恶性肿瘤，低位直肠癌占直肠癌总数的65%～75%［1］。随着腹腔镜微创手术的不断发展和完善，低位直肠癌的保肛率不断上升，患者术后5年生存率可达到70%［2］。术后1年内，67.4%～86.1%行保肛术的低位直肠癌患者会发生不同程度的低位直肠前切除综合征（low anterior resection syndrome，LARS），影响患者术后生活质量［3-4］。LARS是指切除或重建直肠后出现的一种以便急、便频、大便失禁和/或排便困难等系列症状组成的各种肠道功能改变的症候群，多于术后6个月～2年逐渐好转［5-7］。但仍有部分患者由于长期存在LARS，影响日常生活及社会功能，从而选择永久性造口手术。本研究对低位直肠癌行保肛手术治疗的患者行Kegel运动联合水疗法，取得了较好效果，为改善行保肛手术的低位直肠癌患者术后LARS、提高术后生活质量提供依据。

本文创新点和意义：

在临床的护理实践及延续护理管理中发现，低位直肠癌保肛根治术后早期由于局部炎症、肠管及周围组织水肿、对肛门功能会造成负面影响，而水疗可以促进局部血液循环，减轻水肿、促使炎症消退和改善，且可以减轻患者的肛门坠胀感，增加其舒适度，对其早期康复有促进作用。而患者远期康复中进行Kegel运动对于直肠前切除后肛门收缩功能及控便能力有促进作用，值得在慢病管理的康复指导中借鉴。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：（1）患者知情同意；（2）无语言交流障碍；（3）未合并严重的心、肝、肾、神经等其他脏器系统疾病；（4）术后未转入重症监护病房；（5）直肠、肛门无其他疾患；（6）未发现远处脏器转移；（7）直肠癌保肛手术未行预防性造口；（8）院前纤维结肠镜检查经病理确诊直肠癌，肿瘤下缘距肛缘4～7 cm。选取2014年3月—2016年12月在安徽省立医院胃肠外科行腹腔镜辅助低位直肠癌根治术治疗的低位直肠癌患者85例，入院后采用Excel随机数据法分组，单数者为对照组（43例），双数者为观察组（42例）。研究过程中，观察组2例患者出院后连续3 d未坚持Kegel运动而剔除；对照组1例患者因转入放疗科先行放疗后手术，1例患者行直肠前切除联合末端回肠预防性造瘘，最终纳入81例，样本流失率为4.7%。术中证实两组患者肿瘤下缘距齿状线2～5 cm。两组患者性别、年龄、肿瘤TNM分期、肿瘤下缘距齿状线距离比较，差异均无统计学意义（P>0.05，见表1）。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of the baseline data between the two groups

1.2 方法

1.2.1 对照组 对照组患者给予常规围术期护理措施。入院进行常规宣教；术前1 d讲解并示范术后早期活动的意义、锻炼肺功能的方法及注意事项、疼痛控制对疾病恢复的影响等；术后观察患者生命体征、告知术后可能出现的并发症、健康指导等，并为患者创造安静、舒适的就医环境，加速患者康复。于术后第1、3、6个月分别电话随访1次，记录患者术后恢复情况，并给予指导。对随访术后6个月后仍发生LARS的对照组患者进行电话指导，给予温水坐浴及Kegel运动，并继续督促随访至术后12个月。

1.2.2 观察组 观察组患者在采用对照组护理方法的基础上，采用Kegel运动联合水疗法。院内护理：入院当日由经过专业知识培训的责任护士对患者及其居家生活照顾者进行Kegel运动及水疗方法的指导。Kegel运动方法：站立位、坐位、卧位均可进行，站立时患者双腿分开与肩同宽，坐位时腰挺直、双臂放松、双腿靠拢臀部，深呼吸，有意识地主动收缩肛门括约肌，收缩肛门和排便动作交替，持续20～30 s/次，每日早、中、晚及临睡前各训练1组，50次/组，根据患者的忍耐力逐渐增加每次肛门上提及放松的时间，以手指在肛管内感到有紧缩感为宜。术前由经过前期培训的护士对患者Kegel运动方法的掌握程度进行评估：护士戴上手套，示指涂液体石蜡油，轻轻插入患者肛门，让患者做Kegel运动，由护士判断患者是否掌握锻炼方法，如未掌握，继续指导，直至患者术前掌握运动方法为止，术后第7天患者开始进行Kegel运动。水疗方法：指导患者应用41～43 ℃温水进行水疗，术后第5天患者开始给予水疗，温水浸没肛门，15～20 min/次，2～3次/d，连续6个月，间断时间≤2 d。水疗时可伴随Kegel运动。为提高患者依从性，住院期间责任护士向患者及其居家生活照顾者讲解LARS的原因、临床表现、预防、治疗及护理方法，特别强调坚持进行Kegel运动和水疗对LARS的预防及治疗作用，以增加患者及其居家生活照顾者的依从性。延伸护理：出院时告知患者Kegel运动及水疗训练需每日坚持，持续半年以上，患者及其居家生活照顾者加入专门QQ群，及时解答其提出的相关疾病知识，分享成功案例，增强其坚持锻炼的信心。每周在QQ群内和电话督促并继续指导其坚持Kegel运动和水疗，以提高锻炼的依从性及信心。

1.3 观察指标

1.3.1 一般资料问卷调查表 患者住院期间填写一般资料问卷调查表，包括患者姓名、性别、年龄、住院号等。

1.3.2 前切除综合征评分量表（LARSS）汉化版［8］于术后1、3、6个月采用汉化版LARSS进行LARS评定。LARSS于2012年由丹麦学者研制成功［9］，2013年由曹兰玉等［8］进行汉化翻译，LARSS汉化版的灵敏度为72.54%，特异度为82.52%，重测信度为0.961 5，评定者间信度为0.939 4，量表内容效度比为0.90，量表所有条目在所属维度具有较大负荷（＞0.4），具有较好内容和结构效度。该量表包含5个条目，LARSS得分为所有条目得分之和，得分越高，LARS越严重；每个条目的计分情况：稀便失禁（0、3、3分）；排便次数（4、2、0、5分）；排气失禁（0、4、7分）；排便急迫感（0、11、16分）；里急后重感（0、9、11分）。所有条目总分最高分为42分，0～20分为无LARS；21～29分为轻度LARS；30～42分为重度LARS。

1.3.3 生命质量测定量表（EORTC QLQ-C30）中文版［10］于术后1、3、6个月采用EORTC QLQ-C30中文版进行术后生命质量评定。该量表共30个条目，15个领域，即5个功能领域（躯体、认知、角色、情绪和社会功能）、3个症状领域（疲劳、疼痛、恶心呕吐）、1个总体健康状况领域和6个单一条目领域。条目29、30为7个等级计分，计1～7分；其余条目为4个等级计分，计1～4分。粗分为各条目得分之和，标准化后各领域得分范围为0～100分，得分越高，功能状况和生命质量越好。主成分分析显示，EORTC QLQ-C30中文版与英文版的结构符合，内部一致性信度的Cronbach's α系数均＞0.8，各个领域重测信度的相关系数均＞0.8［10］。

1.4 质量控制 干预者由科室主管护师担任，随访者由科室取得健康管理师资格的副主任护师专职担任。干预者通过前期集中理论学习、专题讲座、临床实践进行培训，保证护理干预能合理有效地实施。随访者由科主任、造口治疗师培训，掌握正确的调查方法及收集资料方法，每周QQ或电话随访观察组患者，评估Kegel锻炼及水疗的持续性和依从性，连续≥3 d中断锻炼者排除。

1.5 统计学方法 采用SPSS 16.0软件进行统计学分析，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验或重复测量方差分析；计数资料的分析采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后1、3、6个月LARSS得分比较 处理方法与时间对LARSS得分无交互作用（P>0.05）；处理方法、时间对LARSS得分的影响，主效应均显著（P＜0.05）。其中，观察组患者术后1、3、6个月LARSS得分均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

表2 两组患者术后1、3、6个月LARSS得分比较（x±s，分）Table 2 Comparison of the LARS score at 1，3 and 6 months after surgery between the two groups

2.2 两组患者术后1、3、6个月LARS程度比较 两组患者术后1个月LARS程度比较，差异无统计学意义（P>0.05）；观察组术后3、6个月LARS程度均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05，见表3）。

2.3 两组患者术后1、3、6个月EORTC QLQ-C30得分比较 处理方法与时间对躯体功能、认知功能、角色功能、情绪功能、社会功能得分均无交互作用（P>0.05），处理方法与时间对总体健康状况得分有交互作用（P＜0.05）；处理方法、时间对躯体功能、认知功能、角色功能、情绪功能、社会功能、总体健康状况得分的影响，主效应均显著（P＜0.05）。其中，观察组患者术后1、3、6个月认知功能、角色功能、情绪功能得分均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者术后3、6个月躯体功能、社会功能、总体健康状况得分均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05，见表4）。

3 讨论

随着腹腔镜及吻合器等医疗技术的广泛应用，低位直肠癌手术保肛率越来越高，手术避免了永久性造口的产生，但发生LARS的患者也相应增多［11］，其发病机制可能与直肠结构改变、顺应性降低以及神经损伤有关［12］，研究发现LARS并不随着时间的推移而消失［13］，LARS不仅给患者生活上带来不便、社会活动受限，也给患者心理造成极大伤害，严重影响患者术后生命质量［14］。因此，如何改善低位直肠癌保肛手术患者LARS症状，提高其生活质量，是目前亟待解决的问题。

表3 两组患者术后1、3、6个月LARS程度比较〔n（%）〕Table 3 Comparison of the severity distribution of LARS at 1，3 and 6 months after surgery between the two groups

Kegel运动主要是通过有意识地主动收缩肛提肌和肛门括约肌以加强对盆底肌群的锻炼，使骨盆底肌肉群坚韧，肛门下坠感减轻，促进损伤的肛门括约肌及神经恢复，提高直肠顺应性，减少肛门括约肌共济失调，静息压及排便压力增加而达到控制排便能力［15］。低位直肠癌保肛术后早期有意识地主动交替进行肛门收缩和排便动作以及收缩肛门括约肌，可以提高肛门括约肌的力量［16］。此方法经济简单、易学，锻炼不受时间、地点的限制、不增加患者的痛苦。夏宝林等［17］研究发现，Kegel运动可改善患者的前切除综合征症状，有助于提高患者术后生命质量。郭淑丽等［18］研究发现超低位直肠切除术后通过肛提肌训练，术后8～12周患者肛门功能恢复正常，控便能力也明显改善。本研究观察组患者术后第7天开始进行Kegel运动，术后3个月开始，LARS程度明显下降，同时患者躯体功能、认知功能、角色功能、情绪功能、社会功能和总体健康状况评分均高于对照组，有效改善了患者LARS，提高了患者生活质量。

水疗法利用水温的理化作用对机体产生调节，激活皮肤与内脏的偶联关系，促进机体免疫功能和生化效应，起到改善局部血管功能、松弛肌肉、缓解痉挛，对神经末梢起到良性刺激的作用［19］。低位直肠癌保肛手术患者行Kegel运动联合水疗法，可增强肛门括约肌功能，加速静脉血回流，改善肛门局部血液循环，减轻吻合口及周围组织及神经的炎症和水肿［20］，使吻合口张力降低，促进肛门收缩功能和排便反射的恢复［21］。本研究结果显示，术后早期采用Kegel运动联合水疗法，患者术后3个月LARS症状明显改善，术后6个月LARS评分基本正常；术后3、6个月EORTC QLQ-C30中躯体功能、认知功能、角色功能、情绪功能、社会功能和总体健康状况评分均提高。

随着医学模式转变，胃肠外科医务工作者除关注中、低位直肠癌患者生存率外，更加关注患者术后躯体功能恢复及生命质量，基于此，本院胃肠外科于2015年1月开始对LARS患者采用Kegel运动联合水疗法进行护理干预，取得良好效果，在干预实施前根据年龄、体质、病情等因素对患者进行综合评估，保证Kegel运动时的力度、持续时间及频次。本研究结果显示，观察组患者术后3、6个月LARS发生情况明显改善，由于术后LARS发生情况差异导致对照组患者术后3、6个月的生命质量低于观察组；两组患者虽然在术后1个月的LARS发生率无明显差别，但由于对观察组患者充分利用QQ群及电话平台等多途径的开展延伸护理，使观察组患者术后1个月的认知、角色及情绪功能高于对照组。因此Kegel运动联合水疗是一个长时间过程，患者容易产生厌倦情绪，需要医务人员及居家生活照顾者的耐心与鼓励，出院后持续干预至关重要，除主刀手术者的门诊随访外，定期的随访及评估强调远期的效果，提高患者锻炼的依从性及连续性，对患者远期生命质量改善具有裨益，建议纳入慢病管理模式进行管理。

表4 两组患者术后1、3、6个月EORTC QLQ-C30得分比较（±s，分）Table 4 Comparison of EORTC QLQ-C30 scores at 1，3 and 6 months after surgery between the two groups of patients

表4 两组患者术后1、3、6个月EORTC QLQ-C30得分比较（±s，分）Table 4 Comparison of EORTC QLQ-C30 scores at 1，3 and 6 months after surgery between the two groups of patients

注：与对照组比较，aP＜0.05

组别 例数 躯体功能 认知功能 角色功能术后1个月 术后3个月 术后6个月 术后1个月 术后3个月 术后6个月 术后1个月 术后3个月 术后6个月对照组 41 55.9±11.1 60.4±12.5 66.9±6.2 64.1±12.5 68.8±11.6 81.6±9.7 28.6±12.7 42.3±10.8 68.8±10.2观察组 40 56.8±13.6 69.8±12.2a 81.3±10.1a 70.1±13.5a 75.5±12.4a 88.8±11.2a 36.0±15.4a 51.3±12.4a 75.8±12.4a F值 F交互=0.155，F组间=38.041，F时间=58.845 F交互=1.886，F组间37.209，F时间=23.775 F交互=0.021，F组间=41.502，F时间=270.700 P值 P交互=0.695，P组间＜0.001，P时间＜0.001 P交互=0.174，P组间＜0.001，P时间＜0.001 P交互=0.886，P组间＜0.001，P时间＜0.001组别 情绪功能 社会功能 总体健康状况术后1个月 术后3个月 术后6个月 术后1个月 术后3个月 术后6个月 术后1个月 术后3个月 术后6个月对照组 32.0±11.3 43.4±13.8 54.9±10.8 33.5±10.2 46.8±12.5 52.5±10.1 31.3±11.3 40.2±10.4 67.7±7.3观察组 41.5±14.3a 60.4±16.0a 72.3±12.1a 32.6±15.6 57.4±17.0a 69.6±12.8a 33.0±13.2 58.3±10.4a 78.0±9.4a F 值 F交互=2.372，F组间=71.615，F时间=108.200 F交互=0.496，F组间=30.068，F时间=86.024 F交互=5.895，F组间=243.800，F时间=37.067 P 值 P交互=0.100，P组间＜0.001，P时间＜0.001 P交互=0.483，P组间＜0.001，P时间＜0.001 P交互=0.017，P组间＜0.001，P时间＜0.001

本文无利益冲突。

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