再发急性冠脉综合征患者冠心病二级预防药物治疗依从性研究

张晓，黄至齐，陈牧雷

冠心病的发病率逐年上升，已成为我国乃至世界重大公共卫生问题［1-2］，并且冠心病急性期度过后病理基础仍然存在，仍面临着再发急性心肌梗死、心源性死亡或再次血运重建术等风险，必须依靠长期坚持规范的冠心病二级预防措施降低上述风险［3］，我国冠心病患者药物治疗率低，并且出院后患者用药率进一步下降，需进一步规范冠心病患者二级预防药物治疗，降低患者不良事件再发生率，改善生活质量［4］。急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）是冠心病的严重类型，既往多数研究关注于ACS发病后短时间内冠心病二级预防药物治疗情况，而长期冠心病二级预防药物治疗情况的研究相对较少［5］。本研究以再发ACS患者为研究对象，旨在探讨再发ACS时间间隔及既往ACS发作次数与患者冠心病二级预防药物治疗依从性之间的关系。

1 对象与方法

1.1 研究对象 连续性选取2016年7—11月北京朝阳医院因再发ACS住院的319例患者为研究对象，其中男221例（69.3%），女98例（30.7%）；年龄42～87岁，平均年龄（65.3±10.7）岁；合并高血压227例（71.2%），糖尿病130例（40.8%），吸烟88例（27.6%）；既往明确诊断不稳定型心绞痛（unstable angina，UA）181例（56.7%），心肌梗死（myocardial infarction，MI）138例（43.3%）；经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI） 术 后 239例（74.9%），冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）后34例（10.7%），PCI+CABG术后16例（5.0%），未行血运重建术30例（9.4%）；此次再发UA 274例（85.9%），MI 45例（14.1%）；再发ACS时间间隔0.1～25.0年，中位再发ACS时间间隔为2.7年；既往ACS发作次数1～6次，中位既往ACS发作次数为1次。服用抗血小板药物285例（89.3%），他汀类药物268例（84.0%），β-受体阻滞剂203例（63.6%），血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）类药物121例（37.9%）。纳入标准：曾明确诊断ACS，

此次因再发ACS入院的患者。排除标准：严重肝肾功能不全、严重心动过缓、低血压、活动性出血患者。

1.2 一般资料收集 收集患者的一般资料，包括性别、年龄，采集患者病史如高血压、糖尿病及吸烟史，并记录患者既往及此次入院的疾病类型、既往行血运重建情况、再发ACS时间间隔、既往ACS发作次数。

1.3 诊断标准 ACS诊断依据《2015年欧洲心脏病学会（ESC）非ST段抬高型急性冠脉综合征管理指南》及2015年我国《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》［6-7］；高血压诊断依据《中国高血压防治指南2010》［8］；2型糖尿病诊断依据《中国2型糖尿病防治指南（2013年版）》［9］；吸烟根据1997年世界卫生组织（WHO）对吸烟定义，吸烟≥1支/d或≥4次/周，平均＜1支/d，持续时间≥6个月，在调查前30 d内吸过烟［10］。

1.4 用药情况 通过床旁询问患者本人及家属的方式调查患者冠心病二级预防药物服用情况。调查药物主要为抗血小板药物（阿司匹林、氯吡格雷或替格瑞洛）、他汀类药物、β-受体阻滞剂和ACEI/ARB类药物。

1.5 分组 按照再发ACS时间间隔分为3组，即：再发ACS时间间隔≤1年（A组，n=82），1年＜再发ACS时间间隔≤3年（B组，n=93），再发ACS时间间隔＞3年（C组，n=144）。按照既往ACS发作次数分为2组，即既往ACS发作1次（1组，n=207），既往ACS发作≥2次（2组，n=112）。

1.6 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件对研究数据进行统计分析，经Kolmogorov-Smirnov正态性检验，符合正态分布的计量资料以（x±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验；两组间比较采用独立样本的t检验；计数资料比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同再发ACS时间间隔患者一般资料比较 不同再发ACS时间间隔患者性别、年龄、高血压、糖尿病检出率、吸烟率、既往入院的疾病类型、此次入院的疾病类型、既往行血运重建比例比较，差异均无统计学意义（P>0.05，见表1）。

2.2 不同再发ACS时间间隔患者冠心病二级预防药物服用率比较 不同再发ACS时间间隔患者β-受体阻滞剂、ACEI/ARB类药物服用率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；不同再发ACS时间间隔患者抗血小板药物及他汀类药物服用率比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；其中C组患者抗血小板药物及他汀类药物服用率较A组和B组降低，差异有统计学意义（P<0.01，见表2）。

表2 不同再发ACS时间间隔患者冠心病二级预防药物服用率比较〔n（%）〕Table 2 Comparison of rate of administration of secondary preventive drugs in ACS patients by the interval between episodes of ACS

2.3 不同既往ACS发作次数患者一般资料比较 不同既往ACS发作次数患者性别、年龄、高血压、糖尿病检出率、吸烟率、既往入院的疾病类型、此次入院的疾病类型、既往行血运重建比例比较，差异均无统计学意义（P>0.05，见表3）。

2.4 不同既往ACS发作次数患者冠心病二级预防药物服用率比较 不同既往ACS发作次数患者他汀类药物、β-受体阻滞剂及ACEI/ARB类药物服用率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；2组患者抗血小板药物服用率高于1组，差异有统计学意义（P<0.05，见表4）。

表4 不同既往ACS发作次数患者冠心病二级预防药物服用率比较〔n（%）〕Table 4 Comparison of rate of administration of secondary preventive drugs in ACS patients by previous episodes of ACS

3 讨论

二级预防药物治疗在冠心病患者治疗中具有重要作用，坚持二级预防药物治疗，能够显著减少心肌再缺血事件的发生［11-12］，有研究显示，与未服用二级预防药物治疗的冠心病患者相比，服用抗血小板药物、β-受体阻滞剂、ACEI/ARB类药物和他汀类药物分别可降低患者5年心血管事件发生率的25%、25%、25%和30%，且以上4类二级预防药物的获益呈累加效应，联合使用可降低心血管事件相对危险达70%～75%［13］。然而国内外研究均表明，冠心病二级预防药物在临床普遍使用不足［14-15］。

本研究中319例再发ACS患者冠心病二级预防药物中抗血小板药物、他汀类药物、β-受体阻滞剂、ACEI/ARB类药物服用率分别为89.3%、84.0%、63.6%、37.9%。本研究冠心病二级预防药物服用率均高于PURE研究中的全球、高收入国家及中国冠心病二级预防药物服用率［14］。这可能是由于PURE研究选取的患者为心肌梗死后、血运重建术后及心绞痛患者，而本研究选取的患者为既往明确诊断ACS患者，严重程度高于PURE研究选取的患者，故患者对于冠心病二级预防药物治疗的重视程度较高，并且本研究选取的患者以北京城市居民为主，这也与PURE研究中显示城市冠心病二级预防药物服用率高于农村，经济水平越高的地区冠心病二级预防药物服用率越高相符合，综合使得本研究冠心病二级预防药物服用率较PURE研究有明显提高，但与《冠心病合理用药指南》［16］要求的治疗率仍存在很大差距。

表1 不同再发ACS时间间隔患者一般资料比较Table 1 Comparison of clinical data of ACS patients by the interval between episodes of ACS

表3 不同既往ACS发作次数患者一般资料比较Table 3 Comparison of clinical data of ACS patients by previous episodes of ACS

本研究中抗血小板药物及他汀类药物服用率较高，分别为89.3%、84.0%，β-受体阻滞剂、ACEI/ARB类药物服用率不太理想，分别为63.6%、37.9%，与REACH国际注册研究显示的抗血小板药物及他汀类药物较β-受体阻滞剂及ACEI/ARB类药物有较高服用率相一致，REACH国际注册研究显示，PCI术后患者阿司匹林、他汀类药物、β-受体阻滞剂、ACEI/ARB类药物服用率分别为82%、82%、66%、65%［17］。

本研究显示，抗血小板药物及他汀类药物服用率随再发ACS时间间隔的延长而下降，再发ACS时间间隔≤1年者抗血小板药物及他汀类药物服用率分别为95.1%、93.9%，1年＜再发ACS时间间隔≤3年者抗血小板药物及他汀类药物服用率分别降至94.6%、90.3%，至再发ACS时间间隔＞3年者抗血小板药物及他汀类药物服用率分别降至82.6%、74.3%，两种药物的服用率在A组与B组间无差异，然而在A组与C组、B组与C组间有差异，说明在短时间内患者尚能遵循冠心病二级预防药物治疗，但随着时间逐渐延长，患者药物服用率下降。这可能与随出院时间延长，患者症状改善，用药意识逐渐下降有关。有研究显示，定期随访及对患者进行健康教育可使患者用药依从性提高［18］，本研究中既往ACS发作≥2次患者抗血小板药物服用率高于既往ACS发作1次者，即再发ACS强化了患者的用药意识，但再发ACS却使患者再次面临急性心血管事件风险。因此，定期督促患者用药，提高患者冠心病二级预防药物治疗意识十分有必要。患者出院后连续性健康指导工作对于保证患者良好的服药依从性意义重大，对患者进行出院随访和监督指导是有效提高服药依从性的重要措施，其中电话回访等形式能够直接有效提高患者服药依从性［19］。然而大医院一般门诊量大，很难对全员冠心病患者做到定期随访。冠心病亦是全科医疗慢病管理的重要任务之一，在社区群体内大范围开展冠心病二级预防药物治疗是目前医疗发展的趋势。每个社区均有其所管辖范围，对所辖居民有更好的熟悉了解，定期进行冠心病二级预防药物治疗随访及健康教育指导，可以起到良好的督促作用。冠心病急性期及血运重建在医院中完成，最终回归社区进行二级预防及定期随访，督促患者用药，则可以提高患者用药意识，并且能够充分调动社会医疗资源，合理分配政府医疗支出。

本研究采用了连续性调查，基本能反映本院患者冠心病二级预防药物治疗的情况。但是由于属于横断面研究，且由于人力、时间等限制，本次仅入选了本院再发ACS患者，为单中心研究，存在一定的地域性和局限性，要反映我国患者的情况，还需要进行随机、长期、多中心的大规模前瞻性临床研究。

总之，随冠心病急性发作期后时间的延长，患者二级预防药物治疗依从性逐渐下降，指导在临床工作中不仅要关注冠心病急性发作后短期，对于急性心肌缺血事件后较长时间虽未再次发作急性心肌缺血事件的患者仍要予以重视，这部分患者通常会因为未再发作明显不适而放松警惕，服药依从性下降，导致再发急性心肌缺血事件，有必要定期加强对患者二级预防用药的督促，以进一步减少急性再缺血事件的发生，降低冠心病死亡风险，改善患者预后及生活质量。

本文无利益冲突。

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