内镜黏膜下剥离术和黏膜切除术治疗胃神经内分泌肿瘤的疗效比较

亓 蕾 ，刘 亮 ，朱靖宇 ，岳 萌 ，齐 明 ，申星杰 ⋆

（1.山东大学附属济南市中心医院 重症医学科2.消化内科，山东济南 250012）

神经内分泌肿瘤是指肽能神经元和神经内分泌细胞起源的能够产生生物活性胺和多肽激素类物质的异质性肿瘤，其多具有生长缓慢、临床症状隐匿等特点，极易漏诊[1]。它可发生于胃肠道的任何部位，以回肠居多，胃部较为少见，约占整个胃肠道的8.7%[2，3]。近年来，随着内镜新技术的不断出现以及人们对于疾病关注度的提高，越来越多的胃神经内分泌肿瘤（gastric neuroendocrine neoplasms，GNENs）被检出。内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal desection，ESD） 和内镜下黏膜切除术 （endoscopic mucosal resection，EMR）是治疗GNENs的重要方法，但目前缺乏2种内镜治疗方法在手术完整切除率、住院天数和花费、术后并发症、复发情况等多方面的综合比较。因此，本研究回顾性对比我院内镜中心ESD和EMR在GNENs治疗上的临床疗效。

1 资料方法

1.1 临床资料

2013年4月～2017年4月在山东大学附属济南市中心医院诊断为GNENs的患者69例。所有患者经超声内镜和CT检查明确病变大小及范围。纳入标准：符合胃肠道神经内分泌肿瘤的病理诊断。胃肠道神经内分泌肿瘤根据肿瘤组织形态和增殖指数 （核分裂象和Ki-67指数）可将NENs分为 G1（低级）、G2（中级）和 G3（高级），分级越高表明其分化程度越差、恶性程度就越高[4～6]；能耐受全麻及符合胃镜下治疗适应证：术前经放大内镜、超声内镜及NBI观察病变深度局限于黏膜或黏膜下层，无内镜下治疗禁忌证，CT或超声内镜检查无淋巴结或远处转移证据。排除标准：严重的凝血功能障碍性疾病；严重心、肺、脑疾病及肝肾功能不全患者；有肿瘤腹腔及其他脏器转移证据。术前长期服用抗凝等药物者停药至少1周，并完善术前准备。所有患者均进行术前谈话（内容包括手术方案、流程、可能的治疗效果及并发症等），签署手术知情同意书。

1.2 内镜设备

日本 Olympus GIF-XQ260J电子胃镜，KD-620LR Hook刀、KD-10Q-1针形切开刀、KD-611L IT刀、FD-1U-1热活检钳、SD-22IU-25圈套器、HX-610-90止血夹、FG-8U-1异物钳、NM-400UK282323G注射针、D-201-11802透明帽、APC300氩离子凝固器、CO2送气装置、ERBE VIO-200D高频电切装置等。OlympusUM-3R20MHz超声探头。治疗过程中内镜头端安装专业透明帽。

1.3 手术方法

1.3.1 ESD

均在气管插管全身麻醉下进行，术前应用放大内镜、超声内镜及NBI观察，明确和确定病变范围并进行标记，方法略。ESD切除的标本平展后用大头针将其固定于泡沫板上，测量大小并且拍照后保存于盛有甲醛溶液的试剂瓶里，送病理检查。

1.3.2 EMR

使用氩离子凝固术 （argon plasma coagulation，APC）在病灶的边缘约0.5cm处做环周电凝标记，多点黏膜下注射（注射液选取含有0.2%靛胭脂和0.1%肾上腺素的甘油果糖），以促使病灶和周围组织抬起。内镜前端事先安装好透明帽，将圈套器置于透明帽的内沿，通过负压吸引将病变组织吸入到透明帽中（吸入要充分），释放圈套器，收紧并切除病变。创面进行电凝处理，必要时局部可给予喷洒止血药物等，术后使用钛夹将创面夹闭[7]。

1.4 术后处理

术后患者至少48h内禁食，常规静脉营养支持，并给予质子泵抑制剂6～8周（包括出院后药物的总和）。住院期间严密监测有无并发症发生。术后3个月和半年后各复查胃镜1次。之后每1年复查1次胃镜。

表1 2组患者基线情况比较

表2 2组患者围术期相关指标比较

1.5 统计学方法

应用SPSS19.0统计软件进行数据分析。计量资料组间比较采用t检验、计数资料比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 ESD治疗组和EMR治疗组基线情况

表1示，2组性别分布、平均年龄、体重指数、病变直径大小、病变部位、病理分级比较，均无统计学差异（均 P＞0.05）。

2.2 围手术期相关指标

表2示，EMR治疗组的手术操作时间、手术费用显著少于ESD治疗组（均P＜0.01）。在术中失血量、住院天数2组间无统计学差异 （均P＞0.05）。

2.3 手术完整切除率及术后并发症

2组完整切除率均为100%。EMR组1例发生术中穿孔（发生率3.4%，病变位于胃体，直径1.8cm），ESD组无术中穿孔事件发生。2组均未发生气胸、大出血、化脓性感染等严重并发症。

2.4 术后病理及随访情况

ESD治疗组中6例G2患者和1例G3患者接受了术后辅助化疗。2例失访，目前随访6～42个月，中位随访时间18.4个月，无复发病例。EMR治疗组中6例G2患者接受了术后辅助化疗。1例失访，目前随访6～41个月，中位随访时间17.9个月，无复发病例。

3 讨论

GNENs在多个国家的发病率均明显升高[8]。国内针对GNENs的研究资料相对较少，仍有不少医师对该病警惕性不高。ESD已广泛应用于临床消化内科肿瘤的早期治疗，具有创伤小、术后恢复快、对生活质量影响小等优点，同时，保留了人体消化道的正常解剖和生理功能。EMR开展于上世纪80年代，多应用于消化道较小良恶性病变的内镜下切除，其术后并发症发生率及手术创伤均远小于传统外科手术[9]。近期文献报道，ESD和EMR已被广泛应用于直径＜2.0cm的GNENs的临床治疗[10]。

本研究发现，ESD治疗组和EMR治疗组GNENs的完整切除率均为100%。EMR治疗组在手术操作时间、手术费用显著少于ESD治疗组，在术中失血量、住院天数上2组间无统计学差异（P=0.378）。王保健等研究认为，ESD治疗消化道神经内分泌肿瘤在保证肿瘤完整切除方面优于EMR[11]。笔者分析，造成和本研究结论不一致的原因为：王保健团队ESD和EMR组患者均为结肠神经内分泌肿瘤，同时，ESD组患者病变直径为16.28±2.66mm、EMR 组为 15.82±2.40mm， 均高于本研究2组患者病变直径大小（本研究ESD组病变直径大小 1.18±0.32cm；EMR组为 1.21±0.37cm）。随着病变直径的增大，ESD较EMR在NENs完整切除上可能更具优势。在手术费用和手术操作时间上，EMR和ESD对比优势明显。Ding等的研究同样发现ESD在手术操作时间上要显著高于EMR，其认为，ESD操作时产生的术后创面范围较EMR更广可能是导致手术时间延长的主要原因[12]。EMR组1例患者发生术中穿孔，该例患者病变直径相对较大（1.8cm）。虽EMR和ESD组在“术中穿孔”发生率上无统计学差异，但结合文献报道，病变相对较大时行ESD治疗更为安全[13]。2组患者中均未发生气胸、大出血、化脓性感染等严重并发症。随访至截稿时止，无复发病例。

由于本研究入选样本量相对较少，需要今后继续扩大样本量并设计前瞻性研究，以得到更为可信、有说服力的数据。

[1]冯霞，赵子仪.胃肠胰神经内分泌肿瘤的诊治进展[J].临床和实验医学杂志，2017，16（19）：1973-1975.

[2]Burg K，Knigge U，Kwekkeboom D，et al.Neuroendocrine gastro-entero-pancreatic tumors：ESMO Clinical practice guidelines for diagnosis，treatment and follow-up[J].Ann Oncol，2012，23（Suppl 7）：124-130.

[3]王春赛尔，徐天铭，李景南，等.36例胃神经内分泌肿瘤临床内镜和病理分析[J].中国医学科学院学报，2017，39（2）：211-214.

[4]Saeger W，Schnabel PA，Komminoth P.Grading of neuroendocrine tumors[J].Pathologe，2016，37（4）：304-313.

[5]Hamilton SR，Boaman FT，Boffetta P，et al．Carcinoma of he colon and rectum．In：WHO classification of tumours of the digestive system[M].Lyon：IARC Press，2010．

[6]李焱冬，王晔，丁士刚.胃肠道神经内分泌肿瘤的药物治疗进展[J].胃肠病学，2017，22（9）：569-571.

[7]刘秀珍.内镜下黏膜切除术和内镜黏膜下剥离术治疗直肠类癌的疗效研究[J].中国继续医学教育，2017，9（8）：133-134.

[8]Chen WF，Zhou PH，Li QL，et al.Clinical impact of endoscopic submucosal dissection for gastric neuroendocrine tumors：a retrospective study from mainland China[J].Scientific World J，2012，2012（6）：86976.

[9]Mansvelt B，Dili A，Molle G，et al.Transanal endoscopic microsurgery for rectal tumors using a single incision laparoscopic port[J].Acta Chir Belg，2013，113（4）：245-248.

[10]Kim YD，Lee J，Cho JY，et al.Efficacy and safety of 0.4 percent sodium hyaluronate for endoscopic submucosal dissection ofgastric neoplasms[J].World JGastroenterol，2013，19（20）：3069-3076.

[11]王保健，顾文芬，胡忠卓，等.内镜下黏膜切除术与内镜黏膜下剥离术治疗消化道神经内分泌肿瘤的对比研究[J].中国内镜杂志，2017，23（9）：75-78.

[12]Ding S，Caydere M，Akgul G.Methylene blue inhibits the inflammatory process of the acetic acid-induced colitis in the rat colonic mucosa[J].Int Surg，2015，100 （11-12）：1364-1374.

[13]Zhang XB，Ma L，Bao HD，et al.Clinical pathological and prognostic characteristics of gastroentero pancreatic neuroendocrineneoplasmsin Chinaaretrospectivestudy[J].BMC Endocr Disord，2014，14：54.