十二指肠神经内分泌瘤的内镜及临床诊治

尔丽绵 ，吴明利 ⋆，郑秀丽 ，郭 硕 ，安娜娜 ，丁 妍 ，靳玲瑶 ，李胜棉

（1.河北医科大学第四医院 内镜科；2.消化科，河北石家庄 050010）

神经内分泌肿瘤 （neuroendocrine neoplasms,NENs）是一类起源于胚胎的神经内分泌细胞，具有神经内分泌标记物，能够产生5-羟色胺代谢产物或多肽激素的肿瘤，可发生于许多器官，但发生于十二指肠NENs十分罕见[1]。十二指肠NENs发病缓慢，虽然组织学上与恶性肿瘤类似，但生物学行为更趋向良性病变，早期无特殊临床表现，本组对2006年8月～2015年12月河北医科大学第四医院消化科收治的15例十二指肠NENs行回顾性分析，总结其内镜表现及临床特点。

1 材料与方法

1.1 临床资料

本组15例十二指肠NENs患者中男7例、女8例；年龄43～78岁，平均54±10岁。临床症状中上腹部胀痛1例、皮肤巩膜黄染3例、咽下不顺1例、体检发现10例。肿瘤直径0.3～5 cm，其中≤1cm 10例、1～2cm 3例、＞2cm 2例。肿瘤位于十二指肠降部3例、十二指肠壶腹部l例、十二指肠近端即球部和球降交界11例。诊断本组15例均行胃镜检查发现肿物，镜下表现为黏膜下肿物（见图1，封底）11例，其中9例为单发、3例表现为不规则新生物、1例表现为多发结节。本组行胰十二指肠切除术3例、内镜下切除7例、远端胃大部切除术1例、放疗1例、ERCP支架置入1例、1例未治疗复查中、1例失访。

1.2 病理诊断依据及分级

WHO将胃肠胰腺 NENs（gastroenteropancreatic-neuroendocrine neoplasms，GEP-NENs）按组织学和增殖活性分为低级别（G1级）、中级别（G2 级）、高级别（G3 级）[1]。 本研究根据该分类和分级方法。突触素和嗜铬素A中任1项阳性即诊断为NENs。

2 结果

2.1 随访情况

本组随访14例，失访1例，随访9个月～7年，中位时间13.5个月。

2.2 病理及临床一般特征

十二指肠神经内分泌肿瘤多位于十二指肠近段即球部及球降交界处。本组15例病理诊断均为十二指肠NENs，其中2例合并食管癌、1例合并贲门胃体癌。15例病理G分期：G1期10例、G2期2例、G3期3例，其中1例为神经内分泌大细胞型（见表1），肿瘤直径＜1cm的10例患者中术后病理学检查未见淋巴结转移，肿瘤直径＞2cm的2例患者中均有不同程度侵犯胰头及胆总管下段。

2.3 超声表现

分化较好的十二指肠NENs超声探查多呈偏低回声结节，内部回声均匀，病灶呈类圆型或椭圆型，边界清，起源于黏膜下层（见图2，封底）。

表1 15例十二指肠神经内分泌肿瘤患者的临床病理资料及预后情况

图1 胃镜示十二指肠球部黏膜下肿物。 图2 神经内分泌肿瘤的超声内镜表现。

3 讨论

十二指肠神经内分泌肿瘤起源于十二指肠黏膜 Lieberkuhn隐窝深部肠嗜铬样细胞（Kulchitsky）”，该细胞来源于胚胎神经嵴，是胃肠道中分布最广、数量最多的神经内分泌细胞，可以分泌5-羟色胺、组胺、缓激肽、激肽释放酶和前列腺素等20余种物质，引起皮肤潮红、腹泻、腹痛、呼吸困难、心血管异常等临床综合征，即类癌综合征。文献报道十二指肠NENs类癌综合征发生率不足10%[2]。本组15例患者均未出现类癌综合征的症状；十二指肠神经内分泌肿瘤生长缓慢，临床上主要表现为非特异的消化系统症状，不易早期发现并诊断。最常见的症状为上腹部的隐痛或胀痛，且好发于十二指肠近段[3]，本组15例患者中11例位于十二指肠球部及球降交界即十二指肠近段。出现梗阻症状可出现恶心、呕吐，出血者可伴有黑便。源于壶腹部的NENs极少见，主要表现为黄疸、预后较差，本组1例壶腹部NENs即以黄疸就诊，术后因肿瘤复发死亡，生存期仅6个月。

十二指肠NENs的诊断主要依靠内镜及影像学检查。超声内镜对十二指肠NENs的定位具有特殊的优势，早期十二指肠类癌EUS声像图特征表现为：病灶呈偏低回声结节，内部回声均匀，病灶呈类圆型或椭圆型，边界清，起源于黏膜下层[4]。术前超声内镜检查可以确定肿瘤的大小、浸润的深度、周围邻近脏器有无侵犯以及周围有无肿大的淋巴结，对于肿瘤术前分期、临床选择治疗方式可以提供很好的指导作用，可明确病变浸润层次更为安全有效的指导内镜下切除，本组7例患者行镜下切除术前均经超声内镜检查明确病变深度后治疗，手术无并发症发生。近年来通过Ki-67阳性指数及核分裂象数进行对肿瘤增殖活性的评估。参照2010年WHO分类标准及2010NENsS胃肠胰腺NENs的分级建议将十二指肠NENs分为：I级高分化 NENs[G1，分裂指数（/10HPF）＜2，Ki-67指数≤2]；Ⅱ级高分化NENs[G2，分裂指数（/10HPF）2～20，Ki-67 指 数 3～20]； Ⅲ级 NENs[NECG3，分裂指数（/10HPF）＞20，Ki-67 指数＞20]，混合性腺NENs（MANEC）、部位特异性和功能性NENs。I级高分化NENs即以往典型的类癌[5]。国外学者对NENs的生物学行为研究发现肿瘤直径＜1cm且分化良好者转移率为2%，＞1cm者转移率达15%～25%[6]。而十二指肠乳头部的NENs，即使肿瘤直径＜1cm，淋巴结转移率也接近50%[7]。结合本组情况，肿瘤直径＜1cm的10例患者中术后病理学检查未见淋巴结转移，肿瘤直径＞2cm的2例患者中均有不同程度侵犯胰头及胆总管下段。1例直径为1.5cm十二指肠壶腹部NENs虽无淋巴结转移亦无浸润，但术后仅获得6个月生存期；肿瘤局限于黏膜下层者无淋巴结转移。上述结果与以往学者研究结果相近。故我们认为若肿瘤直径≤1cm且术前经超声内镜及病理免疫组化分期为G1/G2期者，未见所属淋巴结或远隔脏器转移的NENs可经胃镜行肿瘤局部切除，术后应每3～6个月行内镜复查，若内镜病理检查发现肿瘤细胞异型性明显或肿瘤浸润脉管、有残留等应再次行内镜下扩大切除或外科手术切除；无论肿瘤大小术前经超声内镜及病理免疫组化分期为G3期者预后较差，均应行手术切除。内镜结合超声内镜对直径≤1cm十二指肠G1及G2期肿瘤进行镜下切除安全有效，提高了患者的术后生活质量，应作为首选。

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