左侧隐性旁道 1例

黄忆

患者女性，57岁，阵发性心悸、胸闷20余年，加重5d入院。入院体检：心率114次/min，律齐，未闻及病理性杂音，呼吸20次/min，血压135/86mmHg。常规心电图结果为：窦性心律，ST段轻度改变。超声心动图提示二、三尖瓣轻度反流；X线胸片：右肺尖增殖灶、纵膈内数枚淋巴结显示、心影略增大。血液常规、急诊生化+心肌酶、BNP、肌钙蛋白均未见明显异常。临床诊断：心律失常，阵发性室上性心动过速待排。2017-06-24动态心电图检查显示间歇性A型心室预激（图1）。

为明确诊断于2017-06-25进行食管心脏电生理检查。采用基础周期600ms的S1S2程控期前刺激，刺激比例6∶1，从S1S2间期450ms开始负扫描（扫描步长-10ms），当S1S2间期320ms时诱发了频率180次/min的QRS波群窄、宽并存心动过速（图2）。起始两次QRS波群呈完全性左束支传导阻滞型，其后均为窄QRS波群，且起始宽QRS波群R-R间期长于窄QRS波群R-R间期，相差约为35ms，并且每个QRS波群后均见一逆行P波（P-）波，P-波在Ⅰ、aVL倒置，在Ⅱ、Ⅲ、aVF直立，R-P-间期102ms。采用频率230次/min的超速刺激5次终止了心动过速。随后仍采用基础周期为600ms的S1S2程控期前刺激，刺激比例6∶1，从S1S2间期230ms开始正扫描（扫描步长为+10ms），当S1S2间期280ms时诱发了上窄QRS波群心动过速（图3），采用频率230次/min的超速刺激5次终止了心动过速。食管电生理检查时均未出现预激波形。食管电生理诊断提示为：诱发顺向型房室折返性心动过速，提示房室旁道位于左侧前壁，经心内电生理检查证实为左侧房室旁道，并行射频导管消融术。

图1 患者2017-06-24动态心电图检查显示间歇性A型心室预激

图2 患者的心电图（S1S2间期320ms时诱发了频率180次/min的窄QRS波群宽、窄并存心动过速）

图3 患者的心电图（S1S2间期230ms开始正扫描，当S1S2间期280ms时诱发频率180次/min的窄QRS波群心动过速）

讨论心室预激在正常人群中检出率为0.1%～0.3%[1]。房室旁道可分为显性旁道、隐性旁道及隐匿性旁道。显性旁道体表心电图上即可见明显的预激图形；隐性旁道由于其旁道顺传功能呈间歇性出现，故体表预激图形时隐时现；隐匿性旁道因其只有逆传功能而无前传功能，体表心电图无预激波出现，只有因发生室上性心动过速而行电生理检查得以证实[1]。影响预激波形成的因素：（1）起搏点与旁道距离，旁道与起搏点越近，预激程度越大，反之越小；（2）心房内传导时间，激动在心房内传导至旁道的时间比房室结越早则预激程度越大，反之越小；（3）房室结传导速度，房室结传导越慢则预激程度越大，反之越小；（4）旁道传导速度，传导速度越快则预激程度越大，反之越小[2]。本例患者旁道位于左侧，理论上由于起搏点离旁道距离近、心房内传导时间短，更有利于预激波形出现，但是其食管电生理检查时不管是自身心率顺传还是刺激波顺传均未出现预激波形。刺激频率达房室结文氏点及2∶1阻滞点频率时，也未见预激波出现。由此初步可推断旁道顺向传导不应期远大于房室结不应期，使得室上性激动均沿着房室结顺传。动态心电图示00：42时至06：39时，患者心率在46～102次/min，出现了间歇性预激波形，发生机制主要与自主神经张力、房室结传导速度快慢等有关[3]。当交感张力增高时房室结传导速度加快，预激程度减小或消失，迷走张力增高对房室结有明显的抑制作用，致预激程度增加。本例患者出现间歇性预激“Δ”波时段正是迷走神经张力增强时段。另有文献报道旁道不应期变异范围较大，可长于1 000ms或短于200ms。旁路不应期超长或偏长是产生隐匿性预激和隐性预激综合征的重要原因[2]。

[1]陈新.黄宛临床心电图学 [M].6版.北京∶人民卫生出版社,2015∶312-314.

[2]李忠杰.食管心脏电生理技术及实例精选[M].天津∶天津科学技术出版社,2013∶42-43.

[3]许原,李忠杰,杨晓云.无创心脏电生理诊疗技术-基础与临床[M].北京∶北京大学医学出版社,2017∶219-221.