急性冠脉综合征介入治疗中刺破球囊应用分析3例

岑泽民 楼钶楠 钱海 王英 林素 丁科权 张瑶雯 胡德兴 周军波

应用经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治疗急性冠脉综合征的目的是尽早开通阻塞动脉，改善症状及预后[1-4]，但是PCI术中可能存在无复流或慢血流现象。由于微循环障碍，心肌不能有效再灌注，导致手术收益降低[5-6]。临床常用处理无复流方案为介入术中经指引导管将药物注入冠状动脉，常见药物有糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂，血管扩张药物等。近来有学者提出经微导管或刺破球囊局部给药，提高靶血管局部药物浓度，收到良好疗效，现将我院经验报道如下。

1 临床资料

例1 患者男性，52岁。因“剑突下闷胀感2d”入院。实验室检查：肌酸激酶同工酶（CK-MB）34.6U/L，肌钙蛋白I（cTnI）31.200ng/mL，临床诊断“急性非ST段抬高性心肌梗死”，行冠状动脉造影。术前常规口服阿司匹林片0.3g，氯吡格雷片0.3g。桡动脉置管后常规应用肝素100μg/kg。冠状动脉造影提示右冠状动脉中段存在严重狭窄（90%），左前降支近中段存在严重狭窄（95%），旋支近中段同样存在严重狭窄（70%），术前血流为TIMI3级。行左前降支介入治疗。应用EBU3.5指引导管，Runthrough导丝通过病变至左前降支远段。经2.5mm×15mm Sprinter球囊6atm预扩张，植入3.5mm×18mm Firebird药物涂层支架1枚，扩张压力14atm。支架植入后前降支血流慢，TIMI2级，未见明显血栓。随后将预扩张球囊刺破，通过刺破球囊给予硝酸甘油，具体方法如下：（1）球囊于病变处扩张后负压撤出，在体外加压至球囊充盈，一般4atm以下压力即可，也可应用普通注射器加压至球囊充盈。（2）2ml注射器针头于球囊远端接近末梢处穿刺数处，穿刺时注意保护球囊结构，避免撕裂球囊损伤血管。（3）体外测试，以注射器抽取药液并充盈球囊，观察刺破情况，保证破口水流通畅，并排除球囊内气泡。最后轻轻捏扁球囊，不进行负压操作。（4）将球囊经导丝送入靶血管位置，局部注入硝酸甘油200μg。注射完毕后撤出球囊。血流恢复TIMI3级。该患者1个月后择期行右冠支架植入术治疗，术中截图见图1（封三）。

例2 患者男性，81岁。因“胸闷、胸痛2d伴黑矇1次”入院。心电图提示：（1）窦性心律；（2）下壁、前侧壁异常Q波伴ST段抬高。心肌标志物：CK 1 132U/L，CK-MB 92.0U/L，cTnI 57.100ng/ml，脑钠肽（BNP）525.0ng/L，临床诊断：急性下壁、前壁心肌梗死。行冠状动脉造影，提示右冠状动脉近段-中段长病变。左前降支近段中度狭窄（40%），近中段闭塞，对角支近段中重狭窄（70%），旋支远段重度狭窄（80%）。经病情告知，行左前降支介入治疗。使用EBU3.75指引导管，尝试Runthrough导丝，能顺利通过病变并进入左前降支远段。经2.0mm×20mm Sprinter球囊6atm预扩张，前降支血流有恢复，复查造影示前降支近中段仍存在严重病变，中段严重狭窄（80%），另取2.5mm×20mm球囊8atm预扩张，中段狭窄处植入1枚2.5mm×28mm Boston Scientific药物涂层支架，扩张压力12atm，近中段狭窄处植入1枚2.75mm×28mm波士顿Scientific药物涂层支架，扩张压力14atm，取支架球囊于支架相接处16atm扩张，狭窄处恢复正常外形，复查造影示前降支血流偏慢，TIMI2级，以前述方法自制2.0mm×20mm Sprinter刺破球囊，顺利通过病变并于前降支病变远段推注硝酸甘油200μg，血流恢复TIMI3级。术中截图见图2（封三）。

例3 患者男性，59岁，因“反复胸闷、胸痛10d，加重1d”入院。实验室检查心肌标志物：CK 588U/L，CK-MB73.6U/L，cTnI 4.660ng/ml，心电图：窦性心律，下壁、前壁ST段压低。临床诊断：急性非ST段抬高型心肌梗死，予以冠状动脉造影术检查。提示：右冠状动脉正常，血流好，为TIMI 3级。左主干未见狭窄，左前降支近段、近中段轻度狭窄（20%～30%），旋支中段严重狭窄（90%），血流好，为TIMI 3级，经病情告知，行旋支PCI术。应用JL3.5指引导管，Runthrough导丝通过病变至旋支远段，经2.5mm×20mm Sprinter球囊8atm预扩张并植入1枚3.0mm×24mm美敦力药物涂层支架，扩张压力14atm。术后旋支血流缓慢，TIMI2级，可见造影剂滞留。立即以前述方法自制2.5mm×20mm Sprinter刺破球囊，通过病变并进入支架内，并注射硝酸甘油200μg，血流恢复TIMI3级。术中截图见图3（封三）。

2 讨论

在冠状动脉介入治疗中，由粥样硬化斑块碎屑、血栓碎片、血小板血栓组成的微小血栓可随着球囊扩张、支架植入等操作进入心肌微循环，进而影响心肌灌注，引起无复流或慢血流现象。Rezkalla等[7]总结提出，无复流相关危险因素与常见心血管疾病危险因素类似，如高血压、吸烟、高脂血症、糖尿病及其它炎症过程。PCI术前评估危险因素可能有利于预防无复流。

一般认为预防无复流的主要措施包括：（1）缩短D2B（到达医院至第一次球囊扩张）时间；（2）控制血压；（3）控制血糖；（4）他汀药物治疗；（5）预防性冠状动脉内血管扩张药物应用；（6）如可见血栓负荷重，进行血栓抽吸。Rezkalla等[7]同时提出，无复流主要的治疗药物包括：腺苷、硝普钠、尼卡地平等钙离子拮抗剂及维拉帕米等。

传统经指引导管冠状动脉内给药治疗具有一定的局限性。药物更易作用于非狭窄血管，需要药物作用的靶血管或许不能达到有效浓度。如注入的是扩张血管药物，可能导致其他非狭窄血管得到扩张，从而相对减少靶血管的血流。刺破球囊局部给药类似于经微导管局部给药，可精确控制给药靶点，增加靶血管局部药物浓度，增强药效。有术者报道介入操作中应用替罗非班时改用刺破球囊于靶血管处局部注入而非常规经指引导管应用，控制冠状动脉血栓效果良好[8]。

笔者推测，相对于微导管给药，经刺破球囊给药的优点主要有：（1）成本较低，无需术中另取微导管，所需材料对于基层医院或新开展导管治疗的医院而言较易获取；（2）给药时可保持球囊扩张状态，并可适度加压扩张，给药同时有一定的病变扩张效果；（3）由于球囊扩张阻止反流，如刺破点位于球囊远端，可进一步增加靶血管远端药物浓度。刺破球囊的缺点主要有：（1）制作刺破球囊需要一定时间；（2）应用时需确保球囊内无气泡，不能应用负压，可能不能通过狭窄病变；（3）刺破球囊操作难以标准化，术中精细操作难以进行质量控制。

虽然笔者推测经刺破球囊至靶血管局部给药可增强药效，但是由于急性冠脉综合征患者病情紧急危重，常需急诊手术，较难设计大型随机对照临床试验与传统经指引导管给药相比较。学界难以得出确定性结论，介入治疗指南也难以给出确定推荐意见。本研究3例患者效果良好，未见明显并发症，但观察例数少，可在后续观察中进一步增加例数，并按照给予不同药物、目的、病变类型等进行分类分析。如条件允许，可尝试进行相关的临床研究进一步明确经刺破球囊给药/经微导管局部给药的疗效。

[1]中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.非ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南（2016）[J].中华心血管病杂志,2017,45（5）∶359-376.doi：10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2017.05.003.

[2]中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南 [J].中华心血管病杂志,2015,43（5）∶380-393.doi：10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2015.05.003.

[3]Amsterdam EA,Wenger NK,Brindis RG,et al.2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients with Non-ST-Elevation A-cute Coronary Syndromes:a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines[J].J Am Coll Cardiol,2014,64 （24）∶e139-e228.doi：10.1016/j.jacc.2014.09.017.

[4]O'Gara PT,Kushner FG,Ascheim DD,et al.2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction:a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines[J].J Am Coll Cardiol,2013,61（4）∶e78-e140.doi：10.1016/j.jacc.2012.11.019.

[5]陈翔，马丽萍.经微导管冠状动脉远端注射硝酸甘油治疗无复流的研究[J].浙江临床医学,2016,18（11）∶2020-2022.

[6]许立庆，刘志，李博宇，等.冠状动脉血栓内注射溶栓药对急性心肌梗死疗效的影响 [J].中华保健医学杂志,2012,14（4）∶283-285.doi：10.3969/j.issn.1674-3245.2012.04.008.

[7]Rezkalla SH,Stankowski RV,Hanna J,et al.Management of No-Reflow Phenomenon in the Catheterization Laboratory[J].JACC Cardiovasc Interv,2017,10（3）∶215-223.doi：10.1016/j.jcin.2016.11.059.

[8]周兵，丁永广，李兵.经人工破损球囊给予替罗非班治疗冠状动脉血栓的应用研究 [J].广州医药,2014,45（6）∶32-34.doi：10.3969/j.issn.1000-8535.2014.06.011.