阵发性快速性心房颤动患者采用胺碘酮复律的量效关系与安全性分析

林敬阳 郑小春 黄声鹏

心房颤动是临床最常见的心律失常之一，发病率随年龄增长而增加，可引起血流动力学异常，形成心房附壁血栓，易发生全身血管栓塞、脑梗死等并发症，迫切需要及时诊治。抗心律失常药物种类繁多，目前临床上心房颤动复律治疗的药物一般选择胺碘酮针或者心律平针[1-2]，胺碘酮致心律失常的风险较小，在临床中广泛应用[3]。但在实际工作中尽管指南也有说明，但使用方法各有不同，通常用负荷剂量，如果未转律，再给予维持量。为了评价不同负荷剂量胺碘酮针的心房颤动复律的有效率和安全性，本文回顾性分析作者既往处理阵发性快速性心房颤动的临床疗效，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 收集2016年7月至12月，选择浙江省人民医院和苍南县人民医院突发心悸，心电图证实为阵发性心房颤动的患者78例（其中浙江省人民医院心内科61例，急诊科12例，苍南县人民医院急诊科5例）。根据采用胺碘酮负荷剂量的不同，将78例患者分为150mg组和300mg组。150mg组53例，男 27例，女 26例，年龄 39～80（64.3±10.2）岁。300mg组25例，男12例，女13例，年龄35～80（66.1±11）岁。纳入标准：（1）年龄 35～80 岁；（2）患者的基线资料、病史和诊治资料完整，包括病程记录、护理记录、体温单、医嘱清单、血化验单、辅助检查报告单；（3） 血流动力学稳定（收缩压＞100mmHg）；（4）心房颤动患者从发生心悸症状开始至到达医院＜6h；（5）入院后用胺碘酮针复律治疗。排除标准：（1）血钾＜3.0mmol/L、肌钙蛋白升高；（2）急性心肌缺血、急性脑血管病；（3）甲状腺功能亢进、病态窦房结综合征和严重肝肾功能损害的患者。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表 1。

表1 两组患者一般资料比较[例（%）]

1.2 方法 患者卧床休息，描记12导联同步心电图、心电监测、血压监测。根据监测结果，对于血流动力学稳定的患者，给予胺碘酮针复律治疗。150mg组用法为：首剂150mg胺碘酮针微泵注射10min，若未复律，则继以60mg/h持续微泵注射，若用药6 h后还未复律，则改为30mg/h。24h内复律的患者，复律后继续采用胺碘酮针维持剂量微泵注射，3～6h后停止。超过24h仍未复律的患者继续用胺碘酮针维持剂量，用于控制心室率。300mg组用法为：首剂300mg微泵注射10min，若未复律，后续治疗措施同150mg组。所有患者心电监测至少24h。所用胺碘酮针剂均为杭州赛诺非制药有限公司生产，150mg/支。

1.3 统计学处理 应用SPSS19.0统计软件。符合正态分布的计量资料以表示，两组间比较采用t检验。计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组心房颤动复律的效果比较 见表2。

表2 两组心房颤动复律的效果比较[例（%）]

由表2可见，两组24h内转为窦性心律68例（87.18%）。24～48h后复律6例；演变为持续性心房颤动2例；放弃进一步治疗2例，出院后具体情况不详。150mg组在10min、6h内复律的比例均明显低于300mg组，差异有统计学意义（P＜0.05），300mg组24h内心房颤动复律的比率高于150mg组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。300mg组的平均复律时间明显短于150mg组，差异有统计学意义（P＜0.05）。2.2 不良反应比较 150mg组静脉炎8例（15.1%），复律后出现一过性显著窦性心动过缓2例（3.8%）。300mg组静脉炎2例（8.0%），复律后出现一过性显著心动过缓1例（4%）。300mg组的静脉炎发生率＜150mg组，但差异无统计学意义（χ2=0.765，P＞0.05）。两组均未发生二度和三度房室传导阻滞、窦性停搏、新发心力衰竭。

3 讨论

心房颤动治疗的目标是恢复窦性心律，如果无法复律则需控制心室率和预防血栓栓塞。其中阵发性快速性心房颤动应予尽早复律治疗[4]。目前临床上首选胺碘酮用于复律治疗[3]。胺碘酮被归类为Ⅲ类抗心律失常药物，具有脂溶性强、分布半衰期短、清除半衰期长的代谢特点。目前研究发现，胺碘酮是多通道阻断剂，可以同时阻断钾、钠、钙通道，非竞争性阻断α、β受体。能延长心房肌动作电位时程和不应期，减少心房内微折返。目前临床通常用胺碘酮针150mg负荷量注射用于心房颤动复律治疗，但复律率偏低[5-6]。目前有文献报道阵发性心房颤动用胺碘酮针300mg负荷量复律治疗，疗效较好，但由于报道的病例数较少，文献介绍的用法和疗效不详细，故还需进一步研究[7-8]。本研究提示300mg组用药10min内以及用药6h内复律的比率明显高于150mg组，差异有统计学意义，并且不良反应无明显增加，安全性较好。两组24h内的复律效率均较高，但差异无统计学意义。考虑可能的原因为胺碘酮是多种离子通道阻滞剂，在相对低的浓度时主要阻断了钾离子通道，当血药浓度明显升高时，除了阻断钾离子通道，还进一步阻断其它离子通道。故当胺碘酮的负荷剂量增加时，在短时间内血药浓度也进一步升高，不仅阻断了钾离子通道，还进一步阻断了其它多种离子通道，更有利于心房颤动复律，但这种有利的效果维持时间不长，可能仅维持数小时，原因可能与胺碘酮的分布半衰期短有关。由于迅速升高的胺碘酮血药高峰浓度很快分布到脂肪组织从而使血药浓度高峰下降，导致钾离子通道阻断效应减弱，其它离子通道阻断效应明显减弱甚至消失。故300mg组在10min内、6h内心房颤动复律的效率明显高于150mg组，但24h内的复律效率差异无统计学意义。本研究提示，负荷剂量越大复律效率越高，复律所需时间越少，耐受性更好。胺碘酮针300mg负荷量治疗方案为心房颤动复律的安全有效的方案，值得进一步推广。由于本研究为回顾性研究，无随机对照，进一步进行前瞻性、随机对照研究评估300mg负荷剂量胺碘酮针用法疗效和安全性以及更高负荷剂量复律的疗效和安全性确有必要。

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