宫颈癌下颌骨转移1例报告并文献复习

孟志英 于松涛 张晶晶 金惠敏

宫颈癌是妇科常见的恶性肿瘤，晚期常发生远处转移，最常见为淋巴结转移，骨转移发生率较低约为0.8%～2.3%，其中46.7%发生于脊椎骨，42.7%发生于盆骨[1]，罕见于颅骨[2]及足骨转移[3-4]，国内尚未见下颌骨转移的报道。临床中我们发现宫颈癌下颌骨转移1例，具体报告如下。

1 临床资料

患者，女，74岁。2016年8月16日入住我科。主诉：绝经20年，阴道不规则出血1年余。妇科检查：阴道通畅，穹隆受侵消失，后壁质硬增厚达下1/3；宫颈溃疡状，质硬，触血阳性，颈管增粗；宫体增大如孕50天；双侧附件区未触及异常肿物；右侧宫旁组织缩短，弹性差，左侧宫旁组织结节状增厚，达盆壁，弹性差。辅助检查：宫颈活检提示腺癌(图1)。全身骨扫描见下颌骨及左髂骨代谢活跃，可见异常放射性分布浓集区，考虑骨转移可能(图2)。盆腔核磁提示宫颈见软组织肿物，大小约3.2 cm×2.6 cm×3.9 cm。T1WI低信号，T2WI和脂肪抑制序列略高信号，结合带破坏，浆膜层受侵，阴道后壁受侵及左侧盆腔一肿大淋巴结，考虑左侧盆腔淋巴结转移、左髂骨转移(图3)。头部核磁提示右侧下颌骨体积略增大，其内骨质信号异常，呈等T1等T2信号，T2/FS不均匀略高信号，考虑下颌骨转移(图3)。诊断：宫颈腺癌Ⅳ期颈管型。2016年8月23日开始调强适形放疗，靶区包括：盆腔淋巴结引流区、全子宫、全阴道。完成PTV(Planning target volume)：DT 50.40 Gy/30 f，每次1.8 Gy，共28次，每周5次。腔内后装放疗6次，每次6 Gy，A点剂量共36 Gy。并给予唑来膦酸钠预防病理性骨折。约2个月按计划完成放疗。治疗结束3月后，患者出现下腹痛，盆腔核磁提示局部未控，宫腔积液。彩超提示肾积水。家属仍拒绝化疗，给予口服盐酸吗啡缓释片对症支持治疗。继续随访至2017年3月17日患者死于肾功能衰竭。

图1 患者病理活检为宫颈腺癌Figure 1 Cervix adenocarcinoma by pathological biopsy

图2 骨扫描转移灶核素浓集Figure 2 The mandibule and left ilium nuclear concentration by emission computed tomography(ECT)

图3 核磁图像下的病变区Figure 3 The lesions image of magnetic resonance imaging(MRI)Note：A.Cervical cancer；B.Mandible metastasis；C.Left ilium metastasis.

2 讨论

宫颈癌骨转移并不常见，但复发患者骨转移发生率较高，约占15%～29%。骨转移最常见的临床症状为疼痛，由于骨质破坏，还可发生病理性骨折，严重影响患者的生活质量。好发部位以椎骨为首，其次为骨盆，最后为全身各长骨。宫颈癌的转移方式多为直接蔓延、淋巴结转移的局部蔓延和远处的血行转移。骨转移一般认为是血行转移所致。颅骨转移少见，国内外分别有一例宫颈癌脑颅骨转移的报道[2，5]。本例患者下颌骨转移实属罕见，国内尚未见文献报道。国外仅见1例由于宫颈癌下颌骨髁状突单发转移报道，患者表现为咀嚼时疼痛[6]。而本例并无骨痛，且同时合并左侧髂骨转移。

研究发现宫颈腺癌较鳞癌更早发生骨转移，中位时间为12个月vs.29个月(P=0.016)[7]。宫颈癌发生骨转移时预后极差，平均生存时间为7～12个月[8]，只有3.7%的患者生存期超过2年[9]。本例宫颈腺癌患者初诊就发现了多发骨转移，仅生存了7个月。另有一项关于宫颈癌骨转移患者生存状况分析的研究[8]，共纳入37例病人，结果发现这些发生骨转移患者的中位生存时间为12个月。无病生存期在10个月内的患者中位生存时间为8.5个月，而11个月以上患者的中位生存时间为17个月，两组比较差异有统计学意义。多因素方差分析提示无病生存期小于10个月是骨转移患者预后不良的独立影响因素。目前，尚无能被广泛接受的针对宫颈癌骨转移患者的治疗规范。因这些患者生存期较短，多采用为其减轻痛苦、提高生活质量为目标的综合治疗方式。本例患者采用了适形调强放疗，治疗靶区包括宫颈、宫体、全阴道、相关淋巴引流区及左髂骨转移灶，后期给予腔内后装放疗。因患者年龄较大，不接受化疗，仅给予唑来膦酸钠减缓骨质破坏。患者疗效欠佳，局部未控，放疗后不久死于肾功能衰竭。虽然大部分骨转移患者预后不良，但也有例外。有文献报道[10]36岁的宫颈癌Ⅱ期患者，放疗后9个月出现右侧肩胛骨单发转移灶。经手术切除转移灶，随访至术后39个月，患者仍无病生存。对于单发可切除的骨转移患者，完整切除转移部位并继以放化疗的综合治疗方法为临床工作者提供了一条思路。但是鉴于骨转移患者悲观的预后，很多学者对该方法提出质疑。

综上所述，对于发生骨转移的宫颈癌患者，目前尚无能被广泛接受的治疗规范，临床仍需个体化治疗。

1 Makino H，Nishio S，Tsubamoto H，et al．Treatment and prognosis of bone metastasis from cervical cancer(KCOG-G1202s)[J].Obstet Gynaecol Res，2016，2(6)：701-706.

2 Mohanty A，Dutta D，Das S，et al．Skull metastasis from carcinoma of the cervix：a rare case and review of the literature[J].Obstet Gynecol Res，2010，36(2)：441-443.

3 孟志英.宫颈癌足骨转移1例报道并文献复习[J].肿瘤防治研究，2015，42(10)：1059-1060.

4 Kanayama T，Mabuchi S，Fujita M，et al.Calcaneal metastasis in terine cervical cnacer：a case report and a review of the literatuer[J].Gynaecol Oncol，2012，33(5)：524-525.

5 杨琳琳，杨宏英，张红平，等.老年宫颈癌颅骨转移1例[J].中国老年学杂志，2013，10(33)：5162-5163.

6 Puranik AD，Purandare NC，Dua S，et al.Isolated mandibular condylar metastases：an uncommon manifestation of recurrent cervical cancer[J].Cancer Res Ther，2013，9(1)：108-110.

7 Yoon A，Choi CH，Kim HJ，et al.Contributing factors for bone metastasis in uterine cervical cancer[J].Gynecol Cancer，2013，23(7)：1311-1317.

8 Kanayama T，Mabuchi S，Shimura K，et al.Prognostic factors for survival in cervical cancer patients with bone metastasis[J].Gynaecol Oncol，2015，36(3)：290-293.

9 Matsumiya H，Todo Y，Okamoto K，et al.A prediction model of survival for patients with bone metastasis from uterine cervical cancer[J].Gynecol Oncol，2016，27(6)：e55.

10 Pasricha R，Tiwari A，Aggarwal T，et al.Carcinoma of uterine cervix with isolated metastasis to fibula and its unusual behavior：Report of a case and review of literature[J].Cancer Res Ther，2006，2(2)：79-81.