肺移植术治疗特发性肺间质纤维化患者近期预后及影响因素分析

何 渝，高培惠，王炳炽，王 锋

(1.四川省雅安市人民医院呼吸内科，四川 雅安 625000；2.四川大学华西医院呼吸内科，四川 成都 610041)

特发性肺间质纤维化(idiopathic pulmonary fibrosis，IPF)为典型间质性肺疾病之一，发病机制尚不明确，患者年龄越大，发生风险越大[1]。IPF病情通常进展快，短期内便可死亡[2]，患者中位存活期3年左右，5年存活率不足30%[3]。目前临床治疗IPF以肺移植最有效，能明显延长患者存活期，改善其存活质量。肺移植包括双肺移植与单肺移植，关于其手术类型选择目前尚无定论，有学者认为年龄>60岁的患者首选单肺移植，而年轻(尤其是肺动脉压力较高)患者建议首选双肺移植术[4]，也有学者发现年龄<60岁患者单肺移植短期、长期存活率高于双肺移植，而年龄>60岁患者单肺与双肺移植生存率相当[5]。陈彩妹等[6]研究表明肺移植患者预后与术后急性肾损伤(AKI)发生密切相关；毛文君等[7]认为肺移植术后随访、并发症处理是延长患者存活期，改善其存活质量的关键。目前关于肺移植术后预后相关因素报道较少，影响IPF肺移植术后早期预后危险因素研究更少。因此，本研究分析89例接受肺移植治疗IPF患者临床资料，探讨影响肺移植早期存活率的危险因素，为临床肺移植调整提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料2014年1月至2017年6月四川省雅安市人民医院及四川大学华西医院行肺移植术的IPF患者89例。纳入标准：①高分辨率CT(HRCT)检查显示弥漫性蜂窝肺征象；②纤维支气管镜肺组织病理检查确诊，符合IPF相关诊断标准[8]；③年龄40～75岁；④相关资料完整。排除标准：①合并恶性肿瘤；②肝肾功能严重障碍；③严重心血管疾病；④不可治愈之肺外感染；⑤不配合、依从性差者；⑥术后3个月内失访、资料不全者。其中男65例，女24例，年龄(58.47±10.02)岁。

1.2方法

1.2.1手术方法 所有患者术前均接受肺功能、肺动脉收缩压、超声心动图、血气分析等相关检查。供肺均为同意捐献器官的死者，半膨胀下获取，肺供者、受者血型配置、供肺获取、保存方法参考文献[9]，供肺灌注液为本院自行研制的改良棉子糖低钾右旋糖酐液，肺动脉顺行灌注后肺静脉逆行灌注，4 ℃保存。麻醉成功后留置Swan-Ganz导管，双腔气管插管，对即时肺动脉压、单肺通气动脉血氧饱和度测定，结合术前检查情况确定是否行体外循环(CPB)手术或体外膜肺氧合(ECMO)，其中ECMO操作参考文献[10]。89例患者中行双肺移植者54例，行单肺移植者35例。所有患者术后入住重症监护病房(ICU)，对其肺动脉压等指标全面监测。术后行他克莫司、吗替麦考酚酯、皮质激素三联免疫抑制处理，以预防急性排斥反应(AR)，同时给予抗感染、抗病毒干预。对他克莫司药物浓度定期监测，定期行肺功能、心脏超声等复查。

1.2.2观察项目 根据近期预后(90 d内存活与死亡)将患者分为存活组与死亡组，收集整理患者相关资料，包括性别、年龄、手术类型(双肺移植与单肺移植)、术前是否合并肺动脉高压、循环支持(CPB、ECMO)、肺减容与否、术后并发症[感染、AR、闭塞性细支气管炎(BOS)]、ICU入住时间等。

1.3统计学方法应用SPSS 20.0统计软件处理数据，计数资料比较采用χ2检验；计量资料比较采用t检验；影响因素分析采用Logistic回归分析。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1近期预后情况89例IPF患者肺移植手术均成功。术后90d内均获访，早期存活75例(84.27%)，死亡14例(15.73%)，其中因移植肺活动性出血死亡4例，因多器官功能衰竭死亡3例，因重症感染死亡3例，因移植肺功能丧失死亡3例，因心源性休克死亡1例。

2.2存活组与死亡组相关资料比较存活组患者术前合并肺动脉高压、术后感染、AR发生率低于死亡组，ICU入住时间短于死亡组(P< 0.05)；两组性别、年龄、手术类型、肺减容、BOS发生率比较差异无统计学意义(P> 0.05)，见表1。

表1 存活组与死亡组相关资料比较

2.3不同手术类型患者术前相关情况单肺移植者年龄大于双肺移植者，平均肺动脉收缩压小于双肺移植者(P< 0.05)，其他项目差异无统计学意义(P> 0.05)，见表2。

表2 不同手术类型患者术前相关指标比较

2.4近期预后多因素分析以术前合并肺动脉高压、术后感染、AR、ICU入住时间为自变量，以早期死亡率为因变量，Logistic多因素回归分析显示术前合并肺动脉高压、术后感染、ICU入住时间长是导致IPF患者早期死亡的独立危险因素，见表3。

表3 IPF危险因素Logistic回归分析

3 讨论

IPF为肺移植一大手术适应证之一，占肺移植手术的19%左右[11]。关于IPF肺移植指征主要包括病理普通型间质性肺炎，蜂窝肺影像学征象，纤维化指数2级，一氧化碳弥散量比预计值的39%低，半年内随访一氧化碳弥散量减少15%以上或用力肺活量减少10%以上[12]。本组89例患者均符合肺移植手术指征。

近年来随着肺移植技术的提高，IPF患者行肺移植后能明显提高其5年存活率，远期预后较好[13，14]。但IPF肺移植术后早期存活率80%左右[15]，死亡率约20%，比慢性阻塞性肺疾病明显高。本研究89例IPF患者经肺移植治疗后早期存活率84.27%，比上述结果略高，这可能与肺移植手术类型、操作水平及围术期管理不同有关。李慧星等[15]研究还发现双肺移植、术前合并肺动脉高压是导致IPF患者肺移植术后早期预后不良(死亡)的危险因素。本研究结果发现，手术类型并非肺移植术后早期预后的独立危险因素，即双肺移植与单肺移植治疗IPF疗效均较好，术后早期存活率相当，这可能与不同手术类型适应证不同或根据患者情况选择个体化肺移植方案有关，对年轻患者，尤其是肺动脉高压，优先考虑采取双肺移植治疗。本研究双肺移植患者年龄比单肺移植明显小，平均肺动脉收缩压比单肺移植明显高证实这一点。本研究分析显示IPF患者肺移植术后早期预后的独立危险因素包括：①术前合并肺动脉高压。有文献[16]称，合并肺动脉高压患者相比无肺动脉高压者肺移植术后90d存活率低。关于肺动脉高压影响IPF患者术后早期预后原因尚不明确，可能与其致使缺血再灌注损伤，原发性移植物失功能密切相关[17]。②术后感染。分析其原因：术后免疫抑制剂使用致使肺移植受者长时间处于免疫抑制状态，有感染潜在风险，加上供肺因素(如纤毛运动变弱)、患者因素(如术前营养不良、术后管道留置较多)等影响，增加感染风险。感染后不仅可引发器官功能衰竭等严重并发症，而且还能诱发AR，进一步增加患者早期死亡率[18]。③ICU入住时间长。入住ICU患者多需机械通气，插管等操作较为频繁，致使气道防御功能减弱，损伤气道黏膜，增加细菌定植概率，易导致呼吸机肺炎等感染性并发症发生，增加患者死亡风险。

对此，建议肺移植术前完善血气分析、肺功能等相关检查，根据患者体质、肺移植适应证选择合适的术式，同时术后需严密观察患者生命体征等指标，预防感染发生，尽可能缩短ICU入住时间等，以降低患者肺移植术后早期死亡率，改善其早期预后。

[1] Nalysnyk L，Cid-Ruzafa J，Rotella P，et al.Incidence and prevalence of idiopathic pulmon-ary fibrosis：review of the literature[J].Eur Respir Rev，2012，2l(126)：355-361.

[2] 吴晓华，马大庆，张淑红，等.特发性肺间质纤维化的早期HRCT表现及其病理基础探讨[J].医学影像学杂志，2014，24(10)：1734-1738.

[3] Kistler KD，Nalysnyk L，Rotella P，et al.Lung transplantation in idiopathic pulmonary fib-rosis：a systematic review of the literature[J].BMC Pulm Med，2014，14(1)：1-12.

[4] 孙敏，李慧星，谢于峰，等.单肺与双肺移植治疗特发性肺间质纤维化的临床研究[J].中华结核和呼吸杂志，2016，39(6)：444-449.

[5] Meyer DM，Edwards LB，Torres F，et al.Impact of recipient age and procedure type on sruvival after lung transplantation for pulmonary fibrosis[J].Ann Thorac Surg，2005，79(3)：950-957.

[6] 陈彩妹，王凉，薛婧，等.肺移植术后急性肾损伤的危险因素及预后分析[J].中国血液净化，2015，14(3)：155-158.

[7] 毛文君，陈静瑜，郑明峰，等.肺移植100例临床分析[J].中华器官移植杂志，2013，34(1)：28-32.

[8] Raghu G，Collard HR，Egan JJ，et al.An official ATS/ERS/JRS/ALAT statement：idi-opathic pulmonary fibrosis：evidence-based guidelines for diagnosis and management[J].Am J Respir Crit Care Med，2011，183(6)：788-824.

[9] 文君，陈静瑜，郑明锋，等.棉子糖低钾右旋糖酐液在临床肺移植中的应用[J].中华器官移植杂志，2012，33(5)：275-279.

[10]朱幸讽，陈静瑜，郑明峰，等.体外膜肺氧合在原发性及继发性肺动脉高压肺移植中的应用[J].中华器官移植杂志，2010，31(8)：463-465.

[11]Christie JD，Edwards LB，Aurora P，et al.The Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation：Twenty-sixth official Adult Lung and Heart—Lung Transplantation Report-2009[J].J Heart Lung Transplant，2009，28(10)：1031-1049.

[12]Orens JB，Estenne M，Arcasoy S，et al.Intemational guidelines for the selection of lun-g transplant candidates：2006 update-a consensus report from the Pulmonary Scientific C-ouncil of the International Society for Heart and Lung Transplantation[J].J Heart Lung Transplant，2006，25(7)：745-755.

[13]Keating D，Levvey B，Kotsimbos T，et al.Lung transplantation in pulmonary fibrosis：cha-llenging early outcomes counterbalanced by surprisingly good outcomes beyond 15 years[J].Transplant Proc，2009，41(1)：289-291.

[14]杜昀泽，赵辉.特发性肺间质纤维化急性加重治疗新进展[J].国际呼吸杂志，2016，36(15)：1192-1196.

[15]李慧星，谢于峰，陈静瑜，等.影响特发性肺间质纤维化患者肺移植术后早期存活率的危险因素分析[J].中华器官移植杂志，2014，35(11)：658-661.

[16]Whelan TP，Dunitz JM，Kelly RF，et al.Effect of preoperative pulmonary artery press-ure on early survival after lung transplantation for idiopathic pulmonary fibrosis[J].J Heart Lung Transplant，2005，24(9)：1269-1274.

[17]Diamond JM，Lee JC，Kawut SM，et al.Clinical risk factors for primary graft dysfun-ction after lung transplantation[J].Am J Respir Crit Care Med，2013，187(5)：527-534.

[18]陈静瑜，郑明峰，朱艳红，等.肺移植治疗特发性肺间质纤维化32例报告[J].中华器官移植杂志，2010，31(4)：213-215.