重度颅脑损伤术后脑脊液漏的手术处理方式及院内感染发生情况比较

胡敬梅，银 玲，邓 蓉，唐秀英

(四川大学华西医院感染科，四川 成都 610041)

重度颅脑损伤为临床常见疾病，具有病情危急、复杂多变、并发症多等明显特点，流行病学数据显示其病死率高达45%左右[1]。外科手术已成为其最为常见治疗手段，然而重度颅脑损伤术后患者存在较高风险的脑脊液漏，早期有研究显示术中切口缝合不严密或愈合不良、颅高压未解除及硬脑膜未缝合等是引发术后脑脊液漏的关键因素[2]；虽多数合并脑脊液漏患者可在1周内自愈，但仍存在部分患者经久不愈，并可引发颅内感染、脑积水及低颅压综合征，存在较高的致死率，加之本病患者病情危重，住院时间较长，管路多，致使患者存在较高院内感染发生率[3，4]。因此及时为患者实施合理处理措施对确保患者良好预后至为关键，目前针对重度颅脑损伤术后脑脊液漏患者的治疗多以手术方式为主，但有关何种手术处理方式更具优势尚无定论，为此本文展开临床对比性研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选择2013年1月至2016年8月我院收治的90例重度颅脑损伤术后脑脊液漏患者，纳入标准：①GCS评分≤8分；②经头颅CT扫描检查证实为重度颅脑损伤，且行漏出液葡萄糖定量分析证实为脑脊液；③对本研究知情并自愿签署相关知情同意书；④有相关手术适应证。排除标准：①因肿瘤等原因导致的颅底骨质受侵蚀破坏；②颅脑损伤前存在消化性溃疡、心脏疾患、出血性疾病及感染等病史；③有手术禁忌证。按照随机数字表法分为试验组及对照组各45例，试验组男25例、女20例，年龄(35.78±10.17)岁，鼻漏9例、耳漏12例、切口漏24例；对照组男22例、女23例，年龄(36.98±9.38)岁，鼻漏10例、耳漏13例、切口漏22例。两组患者基线资料比较差异无统计学意义(P> 0.05)，具有可比性。

1.2方法常规治疗：确保患者呼吸道通畅，维持酸碱、水电解质平衡，将患者床头抬高，利于头部偏向脑脊液漏侧，术后保持患者鼻腔及外耳道清洁，术后躁动者行镇静治疗，术后采用20%甘露醇、呋塞米脱水以降压治疗，为患者进行抗感染治疗。①试验组：患者术后第二天实施腰大池持续脑脊液引流术，颅高压者给予甘露醇降压治疗，取患者侧卧位，选L3、4椎间隙为穿刺点，选用美国腰大池持续引流装置，患者成功麻醉后，14号穿刺针插入患者皮肤内，进入蛛网膜下腔处，后取出管心针，在腰椎导管远端连接连接管及引流袋，将脑脊液引流(引流速为10 ml/h，引流量为150～350 ml/d)；每日引流脑脊液过程中留取适量脑脊液标本，待脑脊液漏停止漏出时拔出流管，维持脑脊液生化指标在正常范围内，若持续引流两周后脑脊液相关检查指标仍未达标，可提前终止操作，避免颅内感染。②对照组：实施常规腰椎穿刺术，术后第二天行腰穿刺以释放脑脊液，每天穿刺患者腰椎2次，脑脊液引流100 ml/d，留取脑脊液标本，穿刺两周后脑脊液漏未停止者可视为治疗失败，对于腰椎穿刺失败者可改为腰大池持续脑脊液引流术。

1.3观察指标①比较两组手术时间、脑脊液漏停止时间及住院时间。②比较术前术后2组格拉斯哥昏迷评分(GCS)，GCS量表评分包含睁眼反应、语言反应和肢体运动三个方面，三个方面的分数加总即为昏迷指数，满分15分，得分越低表明昏迷程度越重，分别于术前、术后1、3、5个月进行评估。③术后2组治愈率、病死率以及两周内治愈率治愈，患者治疗两周内无脑脊液漏，脑脊液常规及生化指标处于正常范围内即为治愈，相反两周后仍有脑脊液漏便视为治疗失败。并随访术后5个月两组死亡率。④记录术后2组院内感染发生情况，院内感染包含颅内感染、肺部感染、泌尿系感染，比较院内感染总发生率。

1.4统计学方法应用SPSS 19.0统计学软件进行分析处理。计数资料以率(%)表示，组间比较采用χ2检验。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组手术相关指标比较试验组脑脊液漏停止时间、住院时间较对照组短(P< 0.05)，两组手术时间比较差异无统计学意义(P> 0.05)，见表1。

表1 两组手术相关指标比较

2.2两组术前术后GCS评分比较术前两组GCS评分比较差异无统计学意义(P> 0.05)；术后两组GCS评分均较术前明显升高，且试验组GCS评分高于对照组，差异有统计学意义(P< 0.05)，见表2。

表2 术前术后两组GCS评分变化 (分)

①与同组术前相较，P< 0.05

2.3术后两组治愈率、病死率比较术后试验组治愈率显著高于对照组，差异有统计学意义(χ2=5.874，P< 0.05)；两组术后病死率比较差异无统计学意义(χ2=1.011，P> 0.05)，见表3。

2.4术后两组院内感染发生情况比较术后试验组院内感染总发生率显著低于对照组，差异有统计学意义(χ2=14.703，P< 0.05)，见表4。

表3 术后两组治愈率、病死率比较 [n(%)]

表4 术后2组院内感染发生情况比较 [n(%)]

3 讨论

有研究表明重度颅脑损伤术后脑脊液漏患者多合并有颅底骨折，主要是因为颅底硬膜与颅底粘连紧密，而硬脑膜与蛛网膜之间存在较多纤维连接，因而颅底骨折后导致与之相连的硬脑膜及蛛网膜牵拉破裂形成脑脊液漏[5]。有学者研究指出颅脑损伤术后脑脊液漏患者超过7天其并发脑膜炎的概率明显上升[6]，且脑脊液漏患者存在病情加重、甚至死亡的现象[7]。临床对脑脊液漏患者治疗中多选用保守治疗方案，如将患者头颅抬高、维持患者侧卧位等，但所获疗效有限。

随医疗水平及外科手术水平的迅速进展，既往学者研究中采用前路减压对颈椎后纵韧带骨化症脑脊液漏患者进行处理，并取得一定效果[8]，手术处理已成为术后脑脊液漏患者首选方案。目前腰大池持续脑脊液引流术在蛛网膜下腔出血、颅内感染以及交通性脑积水等的治疗中被广泛应用，是一种通过腰椎穿刺将引流管放置于腰大池继而对脑脊液进行引流的术式，其在各种原因引起的脑脊液漏中被证实了良好的效果[9]，本文选用腰大池持续脑脊液引流术及常规穿刺术展开临床对照性研究，本研究结果显示与对照组相较，术后试验组脑脊液漏停止时间、住院时间明显短，GCS评分升高幅度明显大，且试验组治愈率显著高，而院内感染总发生率显著低于对照组，初步证实了腰大池持续脑脊液引流术在重度颅脑损伤术后脑脊液漏患者中的应用可明显缩短脑脊液漏停止时间及住院时间、有效改善患者昏迷状况，且治愈率高并明显降低院内感染率。因腰大池持续脑脊液引流术可及时排出蛛网膜下腔红细胞崩解产物及炎性产物，有效减轻其对脑及脑膜的刺激，对脑血管痉挛有较好预防及改善作用，可有效控制颅内压[10]；另该术式实施过程中可促进脑脊液再生，促进其循环及吸收，对改善患者脑组织缺血缺氧状态有积极作用，有效减轻患者脑水肿状态及脑梗死发生率，与既往研究相符[11]，因而术后试验组的GCS评分升高较对照组明显；及时为重度颅脑损伤术后脑脊液漏患者实施腰大池持续脑脊液引流术，可改变脑脊液漏转向，及时降低漏口内外压力差，减轻脑脊液对漏口周围组织刺激，及时促进漏口愈合[12]，有效缩短患者住院时间；此外因重度颅脑损伤术后脑脊液漏患者颅腔与外界相通，因而更易致使颅内感染，并且脑脊液漏时间越长，其院内感染的几率越高[13]，因而试验组术后院内感染几率较对照组显著低。因而腰大池持续脑脊液引流术在重度颅脑损伤术后脑脊液漏患者中有明显的临床应用价值，与近期相关研究的观点一致[14]。

综上，临床有必要对重度颅脑损伤术后脑脊液漏患者及时实施腰大池持续脑脊液引流术，对缩短脑脊液漏停止时间及住院时间，提高治愈率及降低院内感染率等有着重要的指导意义。

[1] Kucera KL，Yau RK，Registermihalik J，et al.Traumatic Brain and Spinal Cord Fatalities Among High School and College Football Players-United States，2005-2014.[J].Mmwr Morbidity & Mortality Weekly Report，2017，65(52)：1465.

[2] 曹元江，段敏，李永强，等.重型颅脑损伤气管切开昏迷患者合并隐匿性脑脊液鼻漏18例临床分析[J].中国基层医药，2015，29(6)：897，899.

[3] 韩利伟，王利霞，张高方，等.脊柱手术致脑脊液漏的处理方法探讨[J].湖南师范大学学报(医学版)，2016，13(1)：126-128.

[4] 李玉伟，雷燕妮，陈必耀，等.闭合性重度颅脑损伤患者开颅术后颅内感染相关因素分析及对策[J].临床神经外科杂志，2015，12(4)：253-255.

[5] 崔华民，杨利军，赵彬，等.创伤性脑脊液漏的诊断和治疗[J].河北医药，2014，36(2)：269-230.

[6] 雷开明.颅脑损伤致脑脊液漏30例手术治疗体会[J].贵阳中医学院学报，2015，37(4)：48-50.

[7] Zhan R，Chen S，Xu S，et al.Postoperative Low-Flow Cerebrospinal Fluid Leak of Endoscopic EndonasalTranssphenoidal Surgery for Pituitary Adenoma--Wait and See，or Lumbar Drain[J].Journal of Craniofacial Surgery，2015，26(4)：1261-1264.

[8] Fengbin Y，Xinyuan L，Xiaowei L，et al.Management and Outcomes of Cerebrospinal Fluid Leak Associated with Anterior Decompression for Cervical Ossification of the Posterior Longitudinal Ligament with or Without Dural Ossification[J].Journal of Spinal Disorders & Techniques，2015，28(11)：1664-1668.

[9] Allen K，Isaacson B，Purcell P，et al.Lumbar subarachnoid drainage in cerebrospinal fluid leaks after lateral skull base surgery[J].Otol Neurotol，2011，32(8)：1522-1524.

[10]李日，李文臣，伦志军，等.腰大池脑脊液持续引流用于自发性蛛网膜下腔出血患者疗效的Meta分析[J].中华神经外科杂志，2015，31(10)：1055-1061.

[11]陈秋明，冯志铁，王汝飞，等.腰大池持续脑脊液引流术在颅内动脉瘤手术中的应用[J].中华神经外科杂志，2014，30(12)：1232-1234.

[12]周纲，张玉坤，黄卫民，等.硬脊膜修补并腰大池置管持续引流：脊柱手术后脑脊液漏合并脑膜炎的治疗[J].中国组织工程研究，2015，19(34)：5513-5517.

[13]刘晓琴，陈强，孙斌，等.腰大池持续脑脊液引流术在重型颅脑损伤术后脑脊液漏中的应用[J].中华神经外科杂志，2016，32(6)：593-595.

[14]徐昊，牛朝诗，丁宛海，等.腰大池持续脑脊液引流治疗脑脊液漏疗效的系统评价[J].中国循证医学杂志，2014，14(9)：1091-1096.