一站式球囊封堵术辅助中央性前置胎盘剖宫产术的护理路径管理

李玉梅，杨文才，陈健聪，章 鹏，代小勇，陈利芳

(暨南大学附属第一医院介入手术室，广东 广州 510630)

前置胎盘是引起妊娠晚期和分娩期出血的主要危险因素之一，其中以中央性前置胎盘危害性最大[1]。在过往的治疗方案中，中央性前置胎盘行剖宫产术风险极高，术中发生大出血的概率显著高于其他原因的剖宫术，且以“失去器官”为代价的子宫切除的止血方案，无疑对产妇身心造成极大的伤害[2]。一站式介入复合手术室的蓬勃发展和临床应用，为该手术的顺利进行提供了新的解决方案——双侧髂内动脉临时球囊封堵辅助剖宫产术，该手术具有一站式完成、创伤小、出血少、效果好、风险低以及人性化等优点[3]，受到越来越多的中央性前置胎盘产妇的欢迎。一站式介入复合手术是多学科合作治疗的新模式，涉及科室多、人员多、物品多，如何合理安排术程、规范手术护理、加强各科室的沟通配合以及细化职责分工，是保证介入手术顺利完成的重要前提。我院2015年10月开始介入手术室开展双侧髂内动脉球囊封堵辅助中央性前置胎盘剖宫产的复合手术以来，通过应用护理路径管理，逐步建立了该类剖宫产术的护理路径，取得了满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料收集2015年10月至2017年8月在介入手术室行一站式双侧髂内动脉球囊封堵辅助中央性前置胎盘剖宫产术的产妇60例，其中48例患者有剖宫产史，术前彩色超声或磁共振成像(MRI) 检查诊断提示合并胎盘置入32例。根据护理路径管理实施前后分为路径组(n=36)和对照组(n=24)，两组患者一般情况比较，差异无统计学意义(P> 0.05)，见表1。本研究已取得医院伦理委员会批准，所有患者家属均已签署知情同意书。

1.2方法路径组分别从术前、术中、术后三阶段制定路径管理关注要点实施手术护理配合，对照组未执行护理路径管理。具体护理路径管理如下：

表1 两组患者的一般情况比较

1.2.1术前护理路径 ①手术室准备：标准层流手术室，确保DSA机器等设备正常运行；确定小组成员，专人分工；协调非本室人员有序地开展工作。确保抢救设备、物品、药品在备用状态；准备介入手术材料，包括6F血管鞘、导管、导丝、直径6～8 mm的短球囊、止血封堵系统、备用各型号明胶海绵颗粒等栓塞材料。②产妇术前准备：术前严格执行“三查八对”制度；建立外周及中心静脉通道；监测生命体征，建立护理记录单；③心理护理：产妇缺乏手术相关知识，特别担心大出血及切除子宫对自身的改变。针对性讲解球囊封堵止血的原理，剖宫产后出血必要时行子宫动脉栓塞，栓塞子宫动脉大多可在4～10天重新开通，对于产妇子宫功能影响很小。此外，多团队合作成员认真的工作态度和熟练的操作技术可增强产妇对手术的信心。

1.2.2多科室合作 ①术程安排：依次由介入护士接诊入室；麻醉师置管麻醉；产科医生消毒铺巾；介入医生行双侧髂内动脉球囊置入术，体外缝线固定鞘管以及球囊导管，确保球囊位置恒定；产科医生行剖宫产，娩出胎儿前，介入医生立即扩张双侧置入球囊阻断子宫动脉血流，助产士协助快速娩出胎儿，新生儿交由新生儿科医生紧急处理；剖宫产术毕，介入医生撤出球囊，造影复查，如果见子宫动脉出血情况，立即行双侧子宫动脉栓塞术；产科医生检查阴道无出血情况后，完成手术。②手术物品布局：呼吸机摆放于产妇头部右侧，新生儿辐射保暖台摆放于产妇头部左侧，产科器械台摆置于产妇身体右侧。双侧髂内动脉球囊导管经体外固定后，接扩张压力泵置于产妇足部，无菌巾覆盖。③职责分工：介入护士管理监测球囊外露长度变化和压力泵压力维持情况，统筹管理各科室沟通合作；麻醉师管理静脉通道，监测产妇生命体征；介入医生快速置入双侧髂内动脉球囊，控制胎儿辐射剂量，维持球囊封堵位置和压力，控制子宫动脉出血；产科医生行剖宫产术，监测创面活动性出血，检查阴道出血情况；新生儿科医生紧急处理新生儿。

1.2.3术中护理路径 ① 胎儿娩出前介入相关配合：协助介入医生，根据手术需要投递介入耗材并记录；控制射线剂量，在不影响图像质量的前提下，尽量使用最低剂量的射线，设置透视参数：Dose为29 nGy/p，脉冲7.5 p/s，0.3 mm铜过滤；采集参数：Dose为0.17 μGy/fr，帧速4 f/s，0.3 mm铜过滤。双侧髂内动脉球囊置入后，针线固定血管鞘予产妇腹股沟皮肤，结扎球囊导管，透明敷贴妥善固定，标记球囊导管外露血管鞘长度；连接压力泵，根据球囊工作压力，以对比剂混合生理盐水溶液充盈球囊至工作压，记录球囊压力，关闭压力泵三通，维持压力稳定，术中每15 min巡视一次球囊导管外露和压力泵数值变化，及时通知医生补充压力。②胎儿娩出的相关配合：持续监测产妇生命体征；及时更换液体及血液制品，记录术中出血量、输血量、输液量、尿量等。产科医生缝合切口后，介入医生透视检查球囊封堵位置，造影复查。③大出血的处理：产妇造影复查如对比剂外溢团状滞留，阴道活动性出血，立即行双侧子宫动脉栓塞术并组织抢救：遵医嘱迅速补充血容量；及时传递相关耗材，术毕造影示无出血点，继续观察30分钟，予血管封堵系统协助止血后包扎，结束手术。

1.2.4术后护理路径及并发症预防 由于产妇行双侧股动脉穿刺，且有腹腔引流管、剖宫产切口等，使用粘性胶布交叉固定法包扎穿刺口时需注意，既要予充分加压，又要避免对其他切口及管道产生影响。术后双下肢制动6 h，加强观察股动脉穿刺点敷料及双下肢皮肤色泽、皮温及足背动脉搏动情况，防止穿刺点出血或血肿的发生，同时避免加压包扎过紧而引起下肢缺血。严密观察产妇阴道出血的情况，如是否有异常出血、恶露量大等，保持产妇会阴及床褥清洁，预防产妇发生感染。如产妇出血量过大，还需要继续予补充血容量，监测血压，并且记录出血量及液体出入量。

1.3观察项目比较两组患者术前准备合格率，术中出血量、透视时间及辐射剂量，以及平均手术时间、术后住院时间和并发症发生率。

1.4统计学方法应用SPSS 17.0 统计学软件进行数据分析处理。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用两独立样本的t检验。计数资料以率表示，比较采用χ2检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

60例产妇均顺利完成双侧髂内动脉球囊临时置入，路径组产妇术前准备合格率、透视时间及辐射剂量、术中出血量，以及平均手术时间、术后住院时间和并发症的发生率均优于对照组，差异有统计学意义(P< 0.05)。见表2。

表2 两组患者手术情况比较

3 讨论

中央性前置胎盘具有极大的危害性，是引起妊娠晚期和分娩期出血的主要危险因素之一，是产科的急症和重症[2]。该类产妇行剖宫产术风险极高，术中发生大出血的概率显著高于其他原因的剖宫术[3]，且出血来势凶猛，常规盆腔动脉结扎术，常因手术视野渗血或凝血块形成，出血血管暴露困难，并且盆腔侧支循环很快建立，使盆腔内动脉结扎手术难度大、风险大、成功率低[5]。子宫切除术虽然能达到有效的止血目的，但以器官丧失致不育为代价，对部分患者会带来严重的思想及精神压力。利用球囊临时封堵双侧髂内动脉，可最大限度的减少剖宫产过程中的出血量。必要情况下进一步使用可吸收材料明胶海绵颗粒栓塞子宫动脉，有效降低了该类手术的风险和术后并发症。

选择性球囊封堵双侧髂内动脉阻断子宫动脉血供，在克服封堵腹主动脉或双侧髂总动脉影响下肢血供[6]，减少较大球囊导管对动脉内膜损伤的同时，也因髂内动脉自身的解剖结构，导致球囊临时封堵过程中容易发生移位而难以有效阻断子宫动脉[7]。在开展该类手术早期，我们发现1例产妇在剖宫产过程中出血量较多，透视发现球囊封堵位置在剖宫产过程中发生改变而滑入髂总动脉，提示我们植入双侧髂内动脉球囊后，须妥善固定鞘管及球囊导管，严格标记球囊导管外露长度，术中密切监测鞘管固定情况及球囊导管外露长度，确保球囊封堵位置正确固定。另一方面，使用压力泵以对比剂混合生理盐水溶液充盈球囊至工作压后，如何维持术中球囊压力也是减少术中出血量的关键。我们观察到对照组1例患者术中出血量较多，事后对比球囊充盈至工作压至剖宫产手术结束后的造影图发现，在剖宫产过程中，双侧髂内动脉封堵球囊充盈不足，提示我们单纯关闭压力泵三通，并不能“一劳永逸”的维持球囊压力的稳定，术中需密切观察压力泵数值变化，每15 min巡视一次压力泵数值变化，并及时通知医生补充压力。

在融合了介入精确性和外科有效性的一站式介入复合手术室，双侧髂内动脉球囊封堵辅助中央性前置胎盘剖宫产术是一个多学科合作治疗的新模式。介入护士除协助介入手术外，还承担协调管理手术进程的工作，是介入复合手术的“大管家”。我们通过护理路径管理，建立标准的护理配合流程，提高了产妇术前准备的合格率，有效缩短球囊植入透视次数和时间，降低了胎儿辐射剂量，术中加强球囊导管外露长度和充盈压力关注，减少了产妇术中出血量和手术并发症的发生率，对产妇的安全及预后有着积极的意义。不足之处在于该研究为回顾性的小样本研究，缺乏多中心临床实践的证据。

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