四川省伤口/造口/失禁专科护士核心能力评价指标体系的构建

夏 琪，温贤秀，程克林

(四川省医学科学院·四川省人民医院，四川 成都 610072)

随着人口老龄化及车祸等创伤事故发生率不断增加，疾病所致慢性感染性创口和人工造口逐年增多，为伤口/造口/失禁护理提供广阔的发展空间[1]。按照《全国护理事业发展规划(2016-2020年)》的要求[2]，全国各地均选择相对成熟的专科护理领域，逐步发展专科护士队伍。随着伤口/造口/失禁专业的发展及拓展，临床对伤口/造口/失禁专科护士(Wound、Ostomy、Continence nursing，WOCN)的需求日趋显著。近年来，四川省护理学会在加大WOCN培养的同时，积极探索如何发挥专科护士在临床实践中的积极性和作用的机制及路径。本研究以中国护士核心能力框架为指导，研制符合我省医疗护理服务水平的的WOCN核心评价指标体系，为评估本专业专科护士的培训、使用和发展提供借鉴。

1 资料与方法

1.1一般资料本研究2017年1月成立课题小组，成员共有6名，其中包括副高级及以上职称2 名，中级职称2 名，初级职称2 名；博士研究生1 名，硕士研究生4 名。课题小组主要负责初步构建指标体系条目池、编制函询问卷、遴选专家、发放与回收卷、对专家意见进行整理分析等。

1.2方法

1.2.1形成咨询问卷 本研究以中国护士核心能力框架为指导，并通过对SKA理论、Hamric 高级实践护士能力模型、国际护士会专科护士核心能力理论框架、Strong高级护理实践模式等有关专科护士核心能力标准理论框架的研究，并结合讨论结果和参考四川省护理学会编写的《伤口造口专科护士培训大纲》中有关章节的基础上形成了评价体系的二、三级指标，初步构建四川省的WOCN核心评价指标体系，包括3个一级指标、9 个二级指标和51 个三级指标。

1.2.2确定咨询专家 本研究以数理统计的中心极限定理为依[3]，在n≥20时，标准误趋于稳态，表明咨询专家人数≥20就可以得到比较满意的结果。结合本研究的具体特点和可行性，研究聘请了来自北京、上海、广州、湖南、等12省份拟选取24名专家进行咨询，并综合考虑专家的权威性、代表性、可靠性[3]。咨询专家的纳入标准为：①具有区域代表性；②从事伤口造口失禁护理工作或管理6年以上；③主管护师及以上专业技术职称；④愿意配合咨询工作。本研究函询专家一般资料见表1。

表1 咨询专家的一般资料

1.2.3实施专家函询 依据前期初步构建的WOCN核心能力评价指标，设计专家咨询问卷，内容包括：问卷指导语，专家一般资料，专家对咨询条目的熟悉程度和判断依据等；问卷主体，包括三级评价指标，专家根据自身了解情况对每个条目的重要性和可行性按Likert 5级评分法赋值(很重要=5分，比较重要=4分，重要=3分，不太重要=2分，不重要=1分)，同时可提出指标修改意见。问卷发放采用电子邮件的方式。据相关文献明确[4]，第1轮指标重要性与可行性赋分>3.50，变异系数<0.30；第2轮指标重要性与可行性赋分>4.00，变异系数<0.25，2轮均应参考相关文献并结合专家意见进行指标修改。以便具有良好的信效度，两轮问卷均于1个月内完成。

1.3统计学方法数据录入采用Excel 2016，并导入SPSS 17.0和Yaahp层次分析软件进行统计分析。专家评价各级指标的数据特征采用重要性的算数均数、变异系数等进行综合分析。专家咨询的可靠性通过专家的代表性、积极性、权威程度、一致性程度等进行分析。

2 结果

2.1专家意见的积极系数本研究共2轮专家咨询中，专家积极系数分别为96.0%与95.8%，提出意见的专家人数分别为16人(67.0%)与8人(34.8%)。

2.2专家意见的权威程度专家的权威程度(Cr)一般由专家的判断依据(Cα)和熟悉程度(Cs)的算数均值表示[5]，本研究中专家的权威系数分别为0.83、0.87，其中判断依据(Cα)分别为0.88、0.91，熟悉程度(Cs)分别为0.78、0.82。说明函询结果具有较高的可信度。

2.3专家意见的协调程度本研究中2 轮咨询的Kendall’s W值结果见表2，且检验有统计学意义(P< 0.001)。

2.4评价指标的确定经过2轮专家的调查，数据整理与分析，最终确定了我省WOCN核心能力三级评价体系指标见表3。利用层次分析法建立一、二级指标的层次结构级权重见图1。

表2 咨询专家的协调系数

表3 伤口/造口/失禁专科护士核心能力评价指标体系

图1 本研究一、二级指标的层次结构

2.5通过对一二级指标构建判断矩阵进行一致性检验及权重值赋值在多级递阶结构框架中，对属同一级的条目，用上一级的条目为准则进行两两比较，根据判断矩阵标度确定其相对重要值，并据此建立判断矩阵，并根据AHP法的步骤进行计算，最终确定评价指标标准中的各级条目的权重。同时需要进行一致性检验，以便使判断矩阵逻辑顺序尽量严谨，λmax代表最大特征根值，通常认为CI小于0.10时，权重值是可接受的，否则需要调整判断。矩阵的赋值以达到满意的一致性[5]，本研究一级指标λmax=3.000，CR=0.0000、二级指标专业态度维度λmax=3.0092，CR=0.0088、专业技能维度λmax=9.3055，CR=0.0262、专业知识维度λmax=2.0000CR=0.0000，可见本研究一、二级指标一致性较好。

3 讨论

3.1研制四川省WOCN核心能力评价指标体系的及时性和必要性伤口/造口/失禁的长期护理需求不断增加，流行病调查研究显示：我国癌性伤口的发生率为5%～10%，其中62%发生于乳腺癌患者。术后切口不愈、下肢血管性溃疡、糖尿病足溃疡、压疮等慢性伤口的发生率以每年10%的速度增长[7]，结肠造口术后并发症为16.3%～53.8%[7]，四川省医疗资源丰富、发达，人口老龄化突出，自然灾害频发的省份，WOCN却是人员不足、能力较低、标准缺乏。故伤口/造口/失禁专业作为临床急需，发展较成熟的学科构建本专业专科护士核心能力评价指标体系是及时也是必要的。

3.2专家咨询结果的科学性和可靠性本研究经过大量的文献回顾，了解国内外伤口造口失禁护理能力及本专业专科护士的研究现状，通过两轮Delphi法和层析分析法，构建了伤口造口失禁专科护士核心能力评价指标体系及一、二级指标权重设置。本研究纳入专家主要从事临床护理、护理管理、护理教育领域的工作，能较全面理解和把握指标体系的内容，意见不具有太大的偏倚。本研究选择了覆盖全国东南西北中等地区12个省份，14 所三级综合医院的护理专家或教授24人，均从事本专业临床或管理6年以上工作年限，其中20 名(70.1%)获得国际造口/伤口治疗师认证，16名(66.7%)具有硕士学位及以上，所有专家均为中级职称及以上。根据表2显示，两轮专家咨询的问卷回收有效率均大于85%，大部分专家在指标的设计和描述方面根据自身经验提出了很多建设性的意见，说明专家参与本研究的积极性较高：专家咨询的权威系数为0.85，表明专家咨询的权威程度高：第二轮专家咨询后，指标协调系数波动在0.249～0.64，表明专家对于该指标体系的内容较为认同且意见趋于一致，咨询的结果可靠性高。根据专家咨询的结果，通过层次分析法确立各级指标的权重，保证了权重结果的科学性和合理性。

3.3核心能力评价体系内容的合理性和聚焦性本研究将ASK模型[9](成功能力模型)作为本研究的理论基础，借鉴国外的高级实践护士能力框架和我国专科护士核心能力框架形成本研究的理论框架。本理论同时将专科护士的知识、技能和态度相结合，把核心能力视为整体概念，经过2 轮德尔菲法专家咨询，最终形成了WOCN核心能力评价指标体系。

经过两轮专家咨询可见，图一专业知识维度中专科护理知识权重最高(权重0.8000)，可见，专科护理知识相对于专业基础知识而言，专科护士更应该是掌握足够的专科护理知识，提高护理能力，和国际造口治疗师(ET)的课程设计相吻合[10]。图一专业技能维度中评判性思维能力与科研能力位于第一位(权重0.2719)，本专业专科护士的专业范畴涉及临床所有患者，内涵和外延广泛，临床上面临各种伤口/造口/失禁临床问题的挑战，只有具备此能力，才能为临床各种疑难问题进行有效的循证及创新，为患者提供更安全、有效的护理服务，评判性思维和科研的能力是创新的基础，也是临床安全的保障[11]。专业态度是WOCN对本护理职业的看法、情感，此维度中职业认同权重最高(权重0.5396)，专家认为良好的职业认同是做好一切护理工作的基础[12]，提示在专科护士培训过程中，应该注重其正向的执业认同的培养，提高本专科护士的职业认同感与学习热情。

尽管本研究对我省WOCN的核心能力要求偏高，但随着我国WOC护理专科快速发展，国内外专科领域的发展和交流纵深推进，专科护理体系和制度不断完善[13]，我省WOCN将在全国WOCN的专业发展中发挥重要作用，也提示我们需针对核心能力的薄弱点加强我省WOCN护理能力。

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