老年终末期肾病患者行血液透析和腹膜透析的生存预后及生存率的影响因素分析

2018-06-05白建祥

实用医院临床杂志 2018年3期

白建祥

(广东省惠州市中心人民医院肾内科，广东惠州 516002)

终末期肾脏疾病患者早期一般无明显症状，后期患者肾脏代谢功能明显降低，体内水电解质、代谢废物等不能被主动排出体外，可引起一系列尿毒症症状[1，2]。透析是终末期肾病患者主要治疗方式，虽然透析技术相对成熟，但每年仍有20%行维持性透析治疗患者死亡，特别是老年患者，自身合并基础疾病较多，免疫力较低，5年生存率较低[3，4]。常用的透析治疗是腹膜透析(PD)和血液透析(HD)，但临床中针对老年终末期肾病患者，PD和HD透析方式的选择存在较多争议。PD和HD透析方式的选择一方面会影响国家治疗经费的支出，另一方面会影响患者的生存质量和生存率。目前，临床对于HD和PD在应用过程中患者的预后及生存率的影响因素尚不完善，本研究探讨老年终末期肾病患者行HD治疗和PD治疗的生存预后及生存率的影响因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料2009年1月至2014年12月我院收治的100例老年终末期肾病患者。患者均知情同意，并经我院伦理委员会批准。纳入标准：①均为终末期肾病患者且年龄均在60岁以上，稳定透析时间3个月以上；②患者意识清楚，沟通、交流、书写等方面无障碍；③入院时无严重慢性感染疾病、消化道出血、营养不良、肝功能不全、严重心血管疾病以及恶性肿瘤患者。男61例，女39例，年龄60～85岁，透析时间5～134个月，原发病类型：慢性肾小球肾炎35例、慢性间质性肾炎16例、多囊肾6例、梗阻性肾病5例、糖尿病肾损害23例、高血压肾损害15例。

1.2方法根据透析方式不同将患者分为PD组53例和HD组47例，收集两组患者各项临床资料，包括：年龄、性别、原发病、合并基础疾病、第一次透析开始前并发症指数(CCI值)、血压、血浆白蛋白、血红蛋白、前白蛋白、血肌酐、尿素氮、胆固醇、甘油三酯等数据。对所有患者进行随访调查，首次透析时间为随访开始时间，随访截止时间为2016年12月，记录随访时间内两组患者生存情况、死亡人数以及死亡原因。CCI定义及标准：并发症包括心血管疾病(心肌梗死、充血性心力衰竭)、脑血管疾病(脑梗死、脑出血)、痴呆、慢性阻塞性肺疾病、结缔组织疾病、消化性溃疡疾病、糖尿病(普通型1分，伴随其他器官损害2分)、偏瘫、实体瘤(无转移2分，有转移6分)。

1.3观察指标观察并记录两组患者各项临床资料、生存率以及死亡原因等情况，统计分析影响患者生存率高危因素。

1.4统计学方法采用SPSS 17.0软件进行数据统计。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验；采用Kaplan-Meier法进行生存分析，影响因素分析采用Cox回归分析。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组临床资料比较两组的一般资料比较差异无统计学意义(P> 0.05)，见表1。

表1 两组患者临床资料比较

2.2两组生存率比较所有患者生存时间均符合实验要求，不存在失访者，不存在删失值。两组1～5年生存率比较差异无统计学意义(P> 0.05)，见表2。两组应用Kaplan-Meier生存曲线进行生存分析，见图1。

表2 两组生存率比较 [n(%)]

2.3两组死亡原因比较两组的死亡原因比较差异无统计学意义(P> 0.05)。见表3。

表3 两组死亡原因比较 [n(%)]

2.4老年HD患者生存率影响因素分析高龄、糖尿病肾病、总CCI≥5是老年HD患者生存率高危影响因素，见表4。

表4 老年HD患者生存率影响因素分析

2.5老年PD患者生存率影响因素分析高龄、血浆白蛋白偏低、前白蛋白偏低、腹膜炎以及营养不良是老年PD患者生存率高危影响因素，见表5。

表5 老年PD患者生存率影响因素分析

3 讨论

终末期肾病主要是指各种慢性肾病处于终末阶段，与尿毒症类似，区别在于诊断标准不一致。通常认为肾小球滤过率低于15 ml/(min×1.73m2)时，即慢性肾病进展至5期时，便进入终末期肾病阶段；随着病情进展，肾脏功能逐渐下降，体内毒素聚集难以排出体外，患者多伴有水电解质紊乱、恶心、呕吐、食欲不振、口内氨臭味、四肢水肿、皮肤瘙痒以及贫血等不适症状，若未经有效治疗，则进一步发展成尿毒症或肾衰竭[5，6]。

透析是将肾功能障碍患者体液内溶质及多余水分通过透析膜排出体外，辅助或替代完成肾脏功能的治疗方式[7，8]。血液透析和腹膜透析是常见的透析治疗，血液透析将人体内血液引流至体外再通过人工合成的一种半透膜将血液内各种毒素及多余水分除去，达到净化血液目的；腹膜透析原理与血液透析类似，区别在于腹膜透析是以人体自身腹膜作为透析膜。目前，临床中常用语终末期肾病患者透析的方式有血液透析和腹膜透析，但是对于两种透析方式的选择尚不明确，部分医生及患者对于透析方式的选择存在盲目性。对于不同透析方式患者的生存预后及生存率状况缺乏明确的研究。

腹膜透析最初在临床上是作为血液透析的辅助治疗手段，因其并发症之一腹膜炎发病率较高，当慢性肾衰竭患者不适合做血液透析治疗时才考虑腹膜透析。直到1979年，持续性非卧床式腹膜透析技术出现并发展至今，腹膜透析技术日趋成熟，腹膜炎发病率也越来越低，且腹膜透析患者前3年内生存率稍高于或基本同于血液透析，因此腹膜透析在终末期肾病患者治疗中所占比例也愈来愈高，甚至超过血液透析[9]。无论是血液透析还是腹膜透析，均是以清除体内代谢废物和有害物质、纠正电解质紊乱、维持酸碱平衡为目的进行的带有一定创伤的治疗，如行血液透析治疗的终末期肾病患者易出现恶心、呕吐、心力衰竭、心律失常、肌肉痉挛等并发症，严重影响患者生活质量，也影响预后和生存时间。

研究发现，影响老年终末期肾病患者生存率因素多种多样，如原发病、年龄、营养不良、心脑血管疾病疾病、并发症等[10]。本研究结果显示，影响血液透析患者生存率高危因素有高龄、糖尿病、总CCI≥5。相关报道显示，80岁以上老年人慢性肾病发病率高达30%，透析是老年终末期肾病患者最常用治疗方式[11，12]。这均与老年患者身体整体器官功能下降以及代谢功能减退密切相关。血液透析时血液经导管从人体流出再流回人体内易受外界细菌污染，特别是糖尿病患者本身血液长期处于高血糖低氧状态，适于各种细菌真菌生长繁殖，也增加病原菌感染。而高龄、血浆白蛋白偏低、前白蛋白偏低均是行腹膜透析的老年终末期肾病患者生存率高危影响因素，患者年龄较大，免疫力低下，对病原菌抵抗能力也较弱，患者本身患有胃肠道炎症以及医源性操作致使病原菌入侵腹腔内引发感染；前白蛋白是由肝细胞合成，半衰期只有12小时，对于人体营养状况评估比白蛋白和转铁蛋白更为敏感，长期腹膜透析患者饮食受限，患者血红蛋白以及前白蛋白含量也随之偏低，死亡率也升高[13～15]。

本研究行血液透析和腹膜透析的老年终末期肾病患者5年内生存率基本相当，与相关研究基本吻合[16]。对患者进行随访调查发现，死于腹膜炎的腹膜透析患者比例较高，其次是营养不良；血液透析患者中共8例死于心血管事件，6例死于糖尿病足伴感染。

综上所述，行HD治疗和PD治疗的老年终末期肾病患者生存率无明显差异，高龄、糖尿病、总CCI≥5是行HD治疗的老年终末期肾病患者生存率高危影响因素；高龄、血浆白蛋白偏低、前白蛋白偏低是行PD治疗的老年终末期肾病患者生存率高危影响因素。

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