三项指标联合检测对结核性胸膜炎的诊断价值

孙朝花 张设 陈银松 周文一

结核性胸膜炎是临床上的常见疾病，但有部分病例诊断较为困难，一方面是由于胸水中发现结核分枝杆菌的阳性率低[1]，另一方面则是很多医院还未开展内科胸腔镜检查，得不到有效的病理诊断，导致延误诊断与治疗[2]。所以，大多数临床医生还是根据胸腔积液中或外周血中一些敏感性及特异性高的指标进行临床诊断。本研究通过对实际工作中一些诊断成功的胸腔积液病例进行回顾性分析，评价血浆D-二聚体、外周血结核感染T细胞斑点试验（T-SPOT.TB）、胸水腺苷脱氧酶（ADA）联合检测对结核性及非结核性胸腔积液鉴别诊断的价值。

1 材料与方法

1.1 一般资料 选择2013年4月～2016年6月因胸腔积液入住我院肺科的患者105例。符合《临床诊疗指南结核病分册》[3]对结核性胸膜炎诊断的患者66例作为实验组，男51例，女15例；年龄17～79岁，平均（39.9±18）岁；我院收治的明确诊断的非结核性胸腔积液患者39例作为对照组，男25例，女 14例；年龄 45～90岁，平均（61.6±9）岁；既往均无结核病病史和结核病接触史，无合并活动性肺结核或影像学未显示陈旧性结核病变。其中肺癌Ⅳ期伴胸腔转移32例，胸膜间皮瘤1例，肺炎旁胸腔积液2例，心功能不全4例；其中肺癌患者均经病理学或细胞学检查明确诊断，其他疾病则根据病原学、临床症状、体征、化验检查、影像学表现及疗效等证实。

1.2 方法

1.2.1 检测方法 ①抽取患者外周血4ml，3 500r/min离心10min，采用免疫比浊法测定血浆D-二聚体，正常参考值<500ng/ml。结核感染T细胞斑点试验按照T-SPOT.TB试剂盒操作规范进行并判定结果。②取胸水5ml，离心后取上清液行ADA检测（酶比色法），胸水ADA参考值范围：0～45U/L。

1.2.2 统计学方法 采用SPSS 20.0 统计软件进行统计处理，计数资料的比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各项检查的敏感性与特异性比较 血浆D-二聚体、T-SPOT.TB、ADA三项检查的敏感性依次为81.8%、72.7%、78.8%，而特异性依次为48.7%、82.1%、89.7%，虽然血浆D-二聚体检测的敏感性最高，但与其他两项比较差异无统计学意义（χ2=1.553、0.192，P>0.05）。T-SPOT.TB与 ADA的敏感性相近且差异无统计学意义（χ2=0.66，P>0.05）。ADA的特异性最高，与T-SPOT.TB的特异性相近，两者的特异性比较差异无统计学意义（χ2=0.953，P>0.05），但 ADA、T-SPOT.TB两者的特异性与血浆D-二聚体比较差异均有统计学意义（χ2=15.407、9.573，P<0.01），值得注意的是虽然血浆D-二聚体敏感性最高，但特异性最低，只有48.7%。见表1。

表1 3项检测方法的敏感性与特异性比较

2.2 任意两种方法联合检测的敏感性与特异性比较 任意联合两种方法检测，其敏感性大大提高，且均大于联合前各单项的敏感性（P<0.05），任意两种方法联合检测的敏感性比较差异无统计学意义（P>0.05）。对特异性而言，ADA联合T-SPOT.TB检测特异性最高，但与单项ADA的特异性比较差异无统计学意义（χ2=3.134，P>0.05），与单项 T-SPOT.TB的特异性比较差异也无统计学意义（χ2=0.667，P>0.05）。见表2。

表2 两种方法联合检测的敏感性与特异性

三种方法联合检测的敏感性接近100.0%，与任意两种方法联合检测的敏感性比较差异无统计学意义（P>0.05），三种方法联合检测的特异性仅为43.5%（17/39），低于单项 ADA、T-SPOT.TB检测的特异性，也显著低于ADA联合T-SPOT.TB检测的特异性（P<0.05）。

3 讨论

胸腔积液是肺内科的常见疾病，其大多由感染性与非感染性疾病引起，感染性胸腔积液中以结核性胸腔积液多见，非感染性胸腔积液以恶性积液较为多见。而实际临床工作中，参考胸腔积液常规检查结果，较难鉴别结核性胸腔积液与恶性胸腔积液。诊断胸腔积液病因最理想、最准确的方法为经内科胸腔镜胸膜活检，通过内科胸腔镜活检结核性胸膜炎确诊率可达到95%以上，恶性胸腔积液的确诊率可达到90%以上[4]，但目前很多医院还未开展此项技术，使得胸腔积液的诊断成为一个难点。因此，临床需要积极寻找一种简便、快速的检测方法来鉴别结核性与恶性胸腔积液。

一直以来胸腔积液ADA对结核性胸膜炎的诊断与鉴别诊断有很高的临床价值，酶比色法是实验室检测ADA的常用方法，该方法操作简单、报告快捷，本次调查结果显示ADA检测的特异性为89.7%，与以前报道相近[5]。以T细胞免疫应答为基础的T-SPOT.TB检测技术是最近几年一种新的结核分枝杆菌感染的快速诊断技术，具有较高的敏感性和特异性，但存在耗时较长且费用较高的缺点。本次调查结果显示T-SPOT.TB的敏感性与特异性略低于陈希等[6]报道的结果，但差异不明显。我们在临床上观察到很多渗出性胸膜炎患者血浆D-二聚体升高，与文献报道一致[7]。结核性胸膜炎患者血浆D-二聚体水平升高，反映血浆纤维蛋白形成和降解过程强化，表明机体处于高凝状态，代偿性纤溶亢进，发生机理可能为结核分枝杆菌的内毒素、代谢产物及其分解产物激活补体，使中性粒细胞聚集，这些粒细胞可通过释放酶和过氧化物来损害毛细血管，或直接作用于毛细血管壁刺激组织胺、血清素、前列腺素等释放进而损伤血管内皮细胞[7]。毛细血管损伤通透性增高，血浆渗出过多，促进高凝血症和胸腔积液形成[8]。本研究结果显示，结核性胸膜炎患者中血浆D-二聚体敏感性最高，但特异性最低，说明对渗出性胸腔积液的判定有一定价值，但对结核性胸膜炎的诊断价值有限，可能对结核性胸膜炎的疗效评估和预后有一定的价值。

从本研究结果可见， 在单项检测的结果中血浆D-二聚体的敏感性较高，但特异性较低，ADA及T-SPOT.TB的敏感性和特异性最好，说明ADA和T-SPOT.TB检测的单项检测结果对结核性胸膜炎的诊断和鉴别诊断更有价值，ADA敏感性与特异性略高于T-SPOT.TB，说明ADA仍为目前临床上诊断结核性胸膜炎不可替代的活性指标。

若采用联合检测时，三项联合检测时敏感性可以提高近乎100.0%，但特异性较差（43.5%）。任意联合其中两项检测指标的结果对结核性胸膜炎诊断的敏感性均有所上升，以血浆D-二聚体与ADA联合检测的敏感性最高（96.9%），联合ADA与T-SPOT.TB检测的特异性结果最好并显著高于其他两项联合检测，而且其特异性优于联合三项检测，但低于ADA与T-SPOT.TB单项检测的特异性。所以可以认为单项检测ADA或T-SPOT.TB对结核性胸膜炎的诊断最有价值，而且这两项联合检测对结核性胸膜炎诊断具有良好的互补性，在此基础上增加检测项目并不能提高对结核性胸膜炎的诊断价值。

1 Valdés L，Pose A，San José E，et al.Tuberculous pleural effusions[J].Eur J Intem Med，2003，14（2）：77-88

2 刘菲，张霞，杜凤娇，等.γ干扰素释放试验检测胸腔积液对诊断结核性胸膜炎的初步探讨[J].中华结核和呼吸杂志，2014，37（5）：323-327

3 中华医学会．临床诊疗指南结核病分册[M].北京：人民卫生出版社，2005：10-12

4 童朝辉，王臻，徐莉莉，等．可弯曲电子内科胸腔镜在不明原因胸腔积液诊断中的应用[J].中华结核和呼吸杂志，2007，30（7）：533-537

5 梁秋丽，施焕中，王可，等．腺苷脱氨酶对结核性胸膜炎诊断价值的荟萃分析 [J].中华结核和呼吸杂志，2008，31（9）：707

6 陈希，李晓辕，李玲，等.结核感染T细胞斑点试验在结核性胸膜炎诊断中的价值 [J].中国防痨杂志，2015，37（1）：40-46

7 邱珊，李娜，颜晓霞，等.结核病患者凝血功能的变化及意义[J].兰州大学学报（医学版），2009，35（1）：98-100

8 孙卫红，陈友轩，林镜明.结核性胸膜炎患者血浆纤维蛋白原和D-二聚体的变化和意义[J].临床肺科杂志，2012，17（5）：929-930