自体骨搬运联合PRP修复胫骨缺损患者的临床疗效及安全性分析

2018-06-05谭洛卿

中国现代医药杂志 2018年5期

谭洛卿

骨折感染不愈合可造成节段性骨缺损，骨缺损严重影响患者的治疗效果和生活质量，也是困扰临床医生的难题[1]。骨缺损是指骨的结构完整性被破坏，是临床常见病。外固定支架可减少骨缺损患者肌肉萎缩，使患者早期负重活动，但仍存在骨折不愈合、再生骨折及治疗时间长等问题[2]。富血小板血浆（Platelet-rich plasma，PRP）为高度浓缩的血小板，PRP是通过密度梯度离心法从自体血液中分离出浓缩物质，其中富含多种生长因子，可促进细胞增生和分化。自1998年Marx等首次运用PRP复合移植骨修复下颌骨缺损以来，PRP已逐渐应用于口腔、整形、骨科、耳鼻喉科、神经外科等领域的组织修复中[3]。但PRP修复胫骨缺损，能否降低骨折不愈合率，缩短支架固定时间及减少并发症等报道较少，本研究旨在探讨自体骨搬运联合PRP修复胫骨缺损患者的临床疗效及安全性。

1 材料与方法

1.1 一般资料选择2014年4月～2016年4月我院收治的胫骨缺损患者70例为研究对象，采用随机数表法分为观察组和对照组，各35例。观察组中男28例，女 7例，年龄23～59岁，平均（40.23±9.86）岁；对照组中男27例，女8例，年龄24～60岁，平均（39.88±10.23）岁。纳入标准：年龄>18岁；因骨髓炎或创伤造成的胫骨节段性缺损；术前血小板浓度≥150×109/L；对本研究知情并签署同意书；随访时间超过12个月者。排除标准：合并心肝肾等严重内科疾病者；存在长期服用抗凝药物史者；凝血功能障碍者；有肝脏慢性疾病史者。两组患者的基本资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 PRP制备及手术方法

1.2.1PRP制备观察组患者于术前静脉采血55ml，医用离心机2 000r/min离心10min，然后取中间白色层（炎性细胞因子和白细胞层）和顶部黄色层（血浆）再2 000r/min离心10min，取下层（血小板和白细胞层），获得4～5ml PRP，获得的PRP中血小板浓度为正常血液的6.1～6.8倍。

1.2.2 手术方法所有患者均采用全麻，患者取平卧位，采用4个环形外固定支架固定胫骨，将骨缺损断端彻底清创，测量骨缺损长度，然后根据缺损长度和部位选择截骨位置，截骨完毕后用大量生理盐水清理伤口。观察组在骨缺损远端和近端注入凝血酶和PRP（2～3ml），对照组注入等量生理盐水，然后关闭骨膜，并逐层关闭手术切口。术后两组患者均卧床休息，尽量减少患肢活动，仍存在感染者给予抗生素抗感染治疗2～4周。术后1周所有患者均进行外固定支架延长，当骨缺损部位接触时，观察组再次在X线机引导下注射PRP（2～3ml），对照组注射等量生理盐水。分别于术后当天、外固定支架开始延长时及延长结束后3周，通过X线摄片观察骨愈合情况。

1.3 疗效评判标准采用视觉模拟评分（VAS）评价两组患者术后1d、7d、2周的疼痛情况，满分10分，0分为无疼痛，10分为难以忍受的疼痛。采用Ilizarov方法研究与应用学会（ASAMI）分型评价两组患者的骨愈合及下肢功能情况[4]。术后主次要并发症参照Paley分类标准进行评价[5]。

1.4 统计学方法本研究采用SPSS 19.0软件进行数据分析，计量资料进行t检验，计数资料进行卡方检验，等级资料进行秩和检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后相关指标比较两组患者术后1d、7d的疼痛评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），但术后2周时观察组患者的疼痛评分显著低于对照组（P<0.05）。

根据ASAMI分型观察骨愈合情况和下肢功能恢复情况。观察组骨愈合优良率为91.43%（32/35），高于对照组的74.29%（26/35）；观察组下肢功能恢复优良率为80.00%（28/35），高于对照组的71.43%（25/35），但组间比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。

表2 两组患者术后相关指标比较

2.2 两组患者术后并发症比较两组患者的膝关节挛缩＞5°、骨不愈合主要并发症及神经暂时性麻痹次要并发症方面比较，差异有统计学意义（P<0.05），其他主要、次要并发症比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

表3 两组患者术后并发症比较[n(%)]

3 讨论

临床上外伤所致的骨缺损和骨不连后骨缺损较为多见，在临床治疗中主要给予骨移植，包括自体骨移植、人工骨移植及异体骨移植。目前，自体骨移植在临床上被广泛应用，但多数患者出现供区疼痛，深部感染和血管、神经等并发症[6]。骨搬移技术在治疗骨缺损患者时无需植骨，且可矫正各类成角畸形[7，8]。但是存在如疼痛、骨搬运时间较长、外固定支架影响患者生活，当骨缺损部位接触时，髓腔已封闭，骨缺损不愈合等问题[9]。

PRP是通过离心自体全血获得的高浓度血小板血浆，含有丰富的生长因子，这些生长因子浓度与全血中的比例相似，具有促进骨愈合的潜能。骨缺损患者在局部注射PRP后，局部转化生长因子-β和生长因子量增加，使得成骨细胞数量增加，巨噬细胞在骨断端聚集，进一步释放生长因子，从而促进新骨生成。研究表明，PRP联合外固定支架可显著增加骨折的愈合速度[10]。还有研究证实，PRP对75%的骨折延迟愈合患者有效，但对不愈合患者无效[11，12]。分析其原因可能是不愈合患者的髓腔闭合，PRP因无活性骨细胞而无法发挥作用。本研究选择自体骨搬运联合PRP修复胫骨缺损患者，采用两次注射PRP，第一次于手术时注射，用以维持骨缺损断端骨细胞活性，避免当骨缺损部位接触时不愈合；第二次于骨缺损部位接触时注射，用以维持生长因子活性，促进新骨生成，取得较好效果。结果显示，术后2周时观察组患者的疼痛评分显著低于对照组（P<0.05），而两组患者术后1d、7d的疼痛评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。与相关研究报道的PRP可显著缓解骨折不愈合患者术后长期的疼痛感相似[13，14]。目前PRP止痛机制尚未清楚，可能与其可修复骨组织相关，而骨组织修复时间长，故PRP在术后早期无明显镇痛效果。本研究观察两组患者术后并发症发生情况，发现两组患者的膝关节挛缩>5°、骨不愈合主要并发症及神经暂时性麻痹次要并发症方面比较，差异有统计学意义（P<0.05）。这表明PRP可通过促进血管再生及促进骨生成来加速骨缺损及骨折愈合。

综上所述，自体骨搬运联合PRP修复胫骨缺损疗效满意，可有效促进患者骨缺损愈合，一定程度上减轻患者术后疼痛，改善患者下肢功能恢复情况，且未增加并发症发生率。

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11 苏柯，白玉明，王军，等.关节腔内联合软骨下骨松质骨内注射富血小板血浆治疗膝骨关节炎的疗效观察[J].山东医药，2017，57（13）：83-85