急诊干预桡骨远端骨折对患者近远期腕部功能的改善效果

郭伟

近年来，随着社会进步、经济发展、人们生活水平提高及人口老龄化加剧，交通事故、工伤、摔倒等导致的各类骨折发病率呈现不断上升趋势，尤其是桡骨远端骨折的发病率也逐年升高。随着医学技术发展和科技进步，有关桡骨远端骨折的术式、内固定耗材以及术后治疗手段也在不断更新，掌侧Herry入路作为其中一种经典标准术式也在不断演变，向微创方向发展，它不仅可早期改善患者腕部功能，减少患者局部疼痛综合征（CRPS），还可减少骨折的不愈合或延迟愈合等中远期并发症。但骨折后是否需要急诊手术，以及手术时机的掌握，对于患者腕部功能的改善效果尚存在争议。

中华医学会骨科分会致力于针对急诊创伤制定一套快速通路流程，创建急诊绿色通道，以便更好地服务患者，建议符合急诊创伤流程者应尽量缩短就诊治疗时间，改善患者功能，提高生活质量，避免医疗纠纷及错过最佳治疗时机。为观察急诊与择期手术患者术后腕部功能是否存在差异，本研究将我院收治的各种类型桡骨远端骨折患者46例随机采用急诊手术和择期（5～7d后）手术，对比分析患者术后外观致畸率、疼痛、功能评定、X线表现等，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料 选择我院2015年3月～2016年3月收治的桡骨远端骨折患者46例，其中男18例，女28例；年龄25～79岁，平均58.5岁，以AO/ASIF分类[1]关节外骨折（A型）14例，部分关节内骨折（B型）18例，复杂关节内骨折（C型）14例，伤后至就诊时间0.5h～7d。以外伤如摔伤、车祸等后腕部畸形、肿痛伴活动受限来我院急诊或骨科就诊，临床体格检查结合X线DR、三维重建CT检查判断受伤机制及骨折的类型。采用随机数字表法将其分为急诊组（n=24）和择期组（n=22），急诊组患者在伤后6h内检查后急诊手术治疗，择期组保守消肿5～7d后手术干预治疗。

1.2 手术方法 患者行臂丛麻醉方式处理，保持仰卧位，采取上肢外展位。消毒铺巾，在桡骨掌侧桡侧纵形切口，切口长度最短为4cm，最长为6cm，对皮肤、皮下以及筋膜进行切开，自掌长肌腱正上方切开筋膜，分离出桡侧腕屈肌与掌长肌之间隙进入，钝性分离相关肌肉及软组织，将拇长屈肌腱拉向桡侧，其他肌腱与正中神经牵向尺侧， 尽量不破坏分离旋前方肌，显露骨折端。清除血肿，游离出骨折端解剖标志线，粉碎骨块拼凑结合整复骨折，注意恢复桡骨远端关节面，避免分离或剥离对关节韧带及关节软骨的破坏。塌陷克氏针撬拨复位，植骨恢复下尺桡关节的高度、宽度、尺偏角、掌倾角等。满意后将长度适宜的解剖锁定T形板（采用施乐辉和山东威高公司锁定接骨板）贴于桡骨骨干骨面复位放置，近端滑动加压螺钉临时固定后透视，查看接骨板位置及螺钉分布位置，依据骨折粉碎、移位情况和复位后骨折解剖力线及腕部稳定性，远端骨折端导向下锁定钉固定，桡骨茎突区单皮质螺钉撑开后固定。C型臂术中透视提示复位满意，固定确切后冲洗切口，将部分切开或分离旋前方肌缝回原位，放置引流条，间断缝合关闭切口。

1.3 术后处理 术后给予48h内抗感染、消肿、冷敷、活血等处理，抬高患肢，无需固定下鼓励患者功能训练和部分固定后功能训练，复查X线片后行腕部及各手指康复功能锻炼、手指屈伸锻炼，两周后拆线。继续腕部功能锻炼，3周后行腕部旋转训练，术后1、3、6个月复查X线片。

1.4 观察指标 观察患者术后视觉模拟疼痛评分（0分为不痛，10分为剧痛）、上肢功能Quick-DASH评分（0分为上肢功能正常，100分为上肢功能极度受限）、腕关节活动范围及力量、桡尺偏斜角和掌倾角等。

2 结果

患者平均住院10d，术后平均随访时间为11个月，切口长度平均为5.5cm，术后平均疼痛评分和平均Quick-DASH评分见表1。腕关节各方向活动范围和腕部功能力量（与正常侧比较），术后X线平片桡尺偏斜角度、掌倾角角度见表2。

表1 两组患者术后功能评定

表2 两组术后腕关节各方向活动范围、腕部功能力量比较及X线平片角度评定

3 讨论

3.1 桡骨远端骨折的治疗方法 ①保守治疗：手法牵引反折复位，通过夹板固定[1]、石膏托固定、钢针撬拨加外固定架等形式进行处理，能够提升临床治疗效果[2]。然而仍会出现固定不稳、不停调整的情况，会造成患者软组织出现肿胀甚至坏死[3]，同时也会对患者关节面产生伤害，导致软组织以及皮肤压疮，造成神经、肌腱受损[4]。上述方法对于部分患者较为可行，但是如果患者为粉碎性骨折、波及关节内部骨折、经过X线检查桡骨缩短>5mm，关节面中心压缩骨折等情况均不能进行闭合复位外固定[5]。②手术干预：内固定或外固定架固定治疗。桡骨远端骨折的治疗手段不断更新， 外固定架无论是动态还是静态固定治疗桡骨远端骨折均能取得良好疗效，其中动态固定也可在影像学下获得较好骨折复位[6]，但相比坚强内固定来说，外固定仍可能出现术后腕部功能锻炼差、关节僵硬、功能受限等近远期并发症。随着术式的演变，内固定材料的更新替代，国际以及国内各种内固定方法不断增多。以恢复关节面解剖为目的， 桡侧及背侧切口复位固定等手术方式均可达到预期目的，其中掌侧Herry入路微创或充分显露术式均可获得良好疗效，切开复位、“T”型解剖接骨板内固定是目前治疗的重要手段之一，尤其是微创掌侧锁定钢板技术具有安全、创伤小、固定可靠、利于早期功能训练，切口外观美观等优点，符合微创理念，尽管有可能发生手术并发症如腕近纹处切口延迟愈合、大鱼肌麻痹等[7]，但较为少见。依据患者的术后期望值以及外伤骨折类型，尤其是针对累及关节面的不稳定骨折（占腕部骨折的25%），制定详细计划，预判手术困难程度，术前充分做好准备工作，保证手术顺畅等尤其重要，其中骨折分型对严重程度的判断、治疗及预后更加重要。

3.2 桡骨远端骨折的手术时机 是否急诊手术以及手术时机的选择，前臂旋前方肌的重建及预后功能的评定是桡骨远端骨折治疗中的关键问题。其中手术时机的选择一直存在争议，大部分医生选择皮肤出现褶皱，软组织肿胀消退后再行手术干预，也有部分医生行急诊手术干预。尽早切开复位，恢复桡骨远端的高度、掌倾角、尺偏角，桡腕关节面和下尺桡关节面无台阶样移位和分离面成为影响腕关节功能及提高患者腕部日后功能的主要因素，急诊早期切开复位内固定有助于恢复关节面的解剖关系，纠正骨折脱位，减少骨折后的出血时间及出血量，减少腕部软组织张力，解除嵌顿出现的肌肉软组织损伤，缓解术后骨折端血肿程度，尽早改善软组织血循环情况，减少患者痛苦，从而可为患者早期功能锻炼以及减少由于反复复位对周围软组织的进一步伤害，有效避免关节僵硬、肌肉萎缩、骨质疏松、骨萎缩等并发症的发生提供保障[8～10]，其中最重要的是减少了择期手术患者固定消肿期间的痛苦，使得骨折愈合时间提前，早期的功能训练在未完全消肿时期已经开始。本研究结果显示，通过平均11个月的随访，急诊手术组患者术后疼痛、畸形率、Quick-DASH评分、术后X线片指标等优于择期手术组，急诊手术组组织损伤小，患者痛苦少，软组织消肿快，明显改善早期的骨关节及软组织血循环，缩短了骨折早期疼痛时间，同时也缩短了患者术后功能训练的间隔时间,减少了因早期肿胀及骨折复位困难出现的远期关节挛缩及腕部旋转受限等腕部功能障碍。而对照组等待手术时间内患者早期加剧疼痛、手法复位临时固定疼痛、骨折断端出血渗血导致软组织肿胀明显（尤其是皮肤松弛的老年患者）等方面影响主观评定，有血肿机化后原始骨痂形成，再次破坏连续骨痂形成过程，不利于骨折的愈合，甚至延迟骨折愈合时间，影响了早期功能锻炼重建微循环的黄金时间。早期急诊手术比择期手术治疗桡骨远端骨折（无论是否累及关节面）具有更多的优势，当然是否急诊手术也要综合评判患者心肺功能及各项检验指标，且不可盲目施行。

综上所述，急诊早期切开复位桡骨远端骨折内固定与保守消肿后切开复位内固定相比，对于改善患者疼痛、减少肿胀时间、早期功能锻炼以及预防晚期关节僵硬、肌肉萎缩、骨质疏松、骨萎缩等有较大优势。

1 郭伟.桡骨远端骨折外科手术干预的时间与患者术后功能恢复的优良测评对比分析 [J].医药卫生（引文版），2016，2（4）：213

2 宋海亚.综合护理干预对桡骨远端骨折患者手法整复后的疗效研究 [J].医药，2016，11：9

3 陈新.双切口联合复位内固定治疗多发伤延误性桡骨远端骨折[J].中国保健营养，2016，26（27）：11

4 钱月茵.护理及脉冲电磁场干预对促进老年桡骨远端骨折愈合及降低骨质疏松的影响[J].现代预防医学，2014，41（14）：2674-2675

5 刘杰.老年患者桡骨远端骨折保守治疗与手术治疗远期评价[J].今日健康，2014，13（6）：121

6 冉博.外固定架结合克氏针治疗桡骨远端骨折临床观察[J].临床和实验医学杂志，2013，12（6）：437，439

7 黄吉利，潘捷，赵鸿声.尺骨茎突骨折程度对手法复位治疗桡骨远端骨折预后的影响[J].华南国防医学杂志，2016，30（3）：167-168

8 蔡月艳，李全修.急诊闭合复位外固定器治疗老年桡骨远端骨折体会 [J].创伤外科杂志，2013，15（6）：546

9 何家文，禹宝庆，黄建明，等.尺骨茎突骨折对桡骨远端骨折愈合及腕关节功能的影响[J].中华骨与关节外科杂志，2013，6（5）：430-433

10 陈昌博.小夹板固定与外固定架固定治疗老年桡骨远端骨折的近期疗效比较 [J].临床合理用药杂志，2017，10（6）：148-150