应用短节段椎弓根内固定治疗胸腰椎严重爆裂骨折的临床效果

马海全

（山东省济宁市兖州区中医医院骨伤科，山东 济宁 272100）

随着现代医学科学的不断发展，各种优良内固定器被越来越广泛的应用于临床治疗。作为临床上常见的一种脊柱损伤，胸腰椎严重爆裂性骨折患者多数出现神经功能障碍，通常是由于脊柱后缘向后移位以及脊髓或马尾神经受压引起[1]。随着椎弓根螺钉系统在胸腰椎骨折中广泛的应用，其帮助患者恢复伤椎高度以及间接椎管减压等方面的效果得到肯定。然而，弯曲，内固定松动或断裂，断杆，以及由此造成的椎体高度丢失、脊柱后凸畸形也是一个常见临床问题。胸腰椎爆裂骨折且常合并神经功能损害及脊髓损伤，多给患者遗留不同程度的后遗症[2]。近年来，兖州区中医医院骨伤科采用短节段椎弓根内固定治疗胸腰椎严重爆裂性骨折共51例，经临床随访观察均取得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年1月～2017年12月兖州区中医医院骨伤科收治的手术治疗严重胸腰椎爆裂骨折90例，其中51例胸腰椎爆裂骨折患者因骨折块压迫脊髓而行短节段椎弓根钉内固定治疗，51例患者中年龄21～59岁，平均40.5岁；男30例，女21例。骨折节段：T86例，Tl04例，T117例，Tl215例，Ll12例，L26例，L34例，L1，L2双节段损伤2例。根据ASIA神经损伤分级标准，A级4例，B级5例，C级12例，D级8例，E级3例。术前均对所研究病例行常规X线正侧位摄片和CT或MRI检查。CT扫描证实骨块突入椎管。椎管矢状径减少50%以上，本研究中胸腰椎爆裂骨折病例均有脊髓或马尾神经受压的症状。

1.2 手术治疗方法

所有重度胸腰椎爆裂性骨折手术病人均行全身麻醉（气管插管），手术中病人采用俯卧位，行后正中切口（以受伤椎骨为中心），将受伤的椎骨和上下方的各一节脊柱暴露出来，并放置在受伤椎骨的上下脊柱的椎弓根上四枚椎弓根螺钉。用短节段椎弓根内固定器撑开复位。在C型臂X光机下严格监测所有手术过程。手术过程中，患者的椎体损伤和脊柱减压效果满意后进行固定。对于骨块占椎管并伴有神经系统症状的患者，如骨不能复位，椎板椎板切除术。通过使用脊椎刀重新定位椎骨终板以推动骨头的顶部重新定位或通过椎弓根穿刺。在手术过程中，根据患者的骨折严重程度掌握患者的手术时间。手术后，患者应保证卧床8至10周的时间，然后佩带腰带保护腰部。

2 结 果

本研究中，对胸腰椎严重爆裂骨折患者采用短节段椎弓根内固定进行治疗，全组患者均成功的实施了手术，手术后患者切口恢复良好，均未发现感染现象，同时也未出现患者脊髓神经症状加重的迹象。手术时间110～180 min，平均138 min；手术出血量600～1300 mL，平均700 mL。术后随访时间3～20个月。半年后，有2例病人神经功能A级症状没有明显改善，其他病人均得到Ⅰ～Ⅲ级的恢复。3个月后，VAS腰背疼痛评分从2～5分不等，一年后，患者动力位X线片显示，患者伤处固定段未出现异常活动的情况，椎体高度较术后平均改变0.5%，同时未发现椎弓钉松动、断裂。患者手术前后腰椎X线检查结果如图1显示。

图1 手术前后患者腰椎X线检查结果

3 讨 论

本研究采用短节段椎弓根内固定治疗重度胸腰椎爆裂性骨折患者，与其他手术治疗手段相比较，既有优点，也存在一定的缺陷和不足。重度胸腰椎爆裂骨折患者采用短节段椎弓根内固定的优点在于，与其他手术方式相比，本方式对患者骨折部位固定更加彻底和持久，并能很好的恢复脊柱三柱解剖结构，对于重塑患者脊柱的张力带作用也有很大帮助[3]。椎弓根固定保留了患者一些脊柱的功能，对脊髓造成损伤的几率很小，也能够把脊柱运动单位解剖状态造成的损伤降到最低，同时可以有效避免切除后路椎板之后的瘢痕继发压迫。前后内固定装置可显着提高脊柱各方向的稳定性，契合生物力学特性。植骨块和内固定装置能够直接重建前中柱骨折椎体和破裂椎间盘的承重功能，并且由于力矩小，力臂短，对于稳定脊柱有较大作用，也减少了内固定装置松动和疲劳断裂的可能性。前面的骨移植床具有大的骨移植物和丰富的血液供应[4]。

本研究采用椎弓根内固定治疗重度胸腰椎爆裂性骨折病例也有需要解决的的缺点和不足，主要包括：与单纯的后路或前路植骨手术相比，手术时间较长，术中出血量较多。手术部位围绕众多主要器官和大血管，首先，手术容易造成大血管破裂损伤，并损害患者的腹腔、胸膜、胸管以及神经根[5]；其次，由于手术材料价格比较昂贵，给患者带来沉重的经济负担，从而限制了该手术的普及应用；再次，患者固定节段有一定的局限性，一般不超过4节椎骨。

胸腰椎爆裂骨性折通常涉及终板骨折，导致患者椎间盘的小梁结构被挤压破坏。采用椎弓根固定后，一般可恢复受伤椎体的高度。然而，椎体内的小梁骨结构无法同时恢复。在X线检查时，可能会检查出骨小梁恢复的假象，实际上已经失去了结构的完整性，患者往往会出现后期固定装置松动、断裂和骨折高度丢失等现象。Antevil等国外学者[6]认为在椎体空间较大的血肿骨化困难，只有在存在内固定的情况下才能实现纤维连接，并破坏椎体骨折的相邻椎间盘。如果脊椎前中柱结构完整性受到损害，并且没有给予有效的骨移植重建，则由于内固定疲劳骨折或骨折椎体塌陷导致的手术失败可能导致错过矫正机会。因此，胸腰椎爆裂性骨折行伤椎椎体内植骨非常重要。

综上所述，对胸腰椎严重爆裂性骨折患者采用短节段椎弓根内固定治疗是集减压、复位、内固定等一次完成的行之有效的方法，但是患者采用该手段进行治疗手术创伤较大，所以治疗过程中必须严格掌握手术指征。由于我院为中医专科医院，所选择病例样本量有限，后续可加大样本量继续进行研究。

[1] 王向阳,戴力扬.胸腰椎爆裂性骨折的生物力学研究进展[J].中华骨科杂志,2013,26(7):487-490.

[2] 沈宁江,林明侠,林庆彪,等.国产通用型脊柱内固定系统治疗胸腰椎爆裂骨折[J].中国骨与关节损伤杂志,2011,21(12):122-125.