老年发病的外周型强直性脊柱炎1例

张胜　孟萌　樊冰

【关键词】 脊柱炎，强直性；老年；关节炎，类风湿；风湿免疫；外周型；医案

脊柱关节炎（spondyloarthritis，SpA）是一组以

侵犯骶髂关节、脊柱、外周关节及周围结构的多系统慢性炎性疾病，典型的如强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）。国际SpA评价工作组（Assessment of Spondylo Arthritis International Society，ASAS）于2010年推出了一套完整的SpA分类标准，将SpA分为中轴型和外周型2大类型。而AS又称SpA原型或被称原发性AS；其他脊柱关节病并发的骶髂关节炎为继发性AS。以往认为本病男性多见，男女之比为10.6∶1，现报告男女之比为5∶1[1]。AS在任何年龄均可发生，但通常在10～40岁发病，发病高峰年龄多集中于18～25岁，40岁以后发病者较少见，约有5%的患者[2]在40岁以后发病，称为晚发型强直性脊柱炎（lateonset ankylosing spondylitis，LAS），即老年发病的AS，其临床表现为全身外周及中轴关节炎，关节破坏及功能障碍明显。LAS常因病情隐匿及临床认识的不足导致误诊、失治[3]。现将山东中医药大学附属医院风湿科收治的1例外周型LAS患者病史回顾如下。

1 病例资料

患者，男，63岁，因“腰骶胀痛1年，加重伴双手、足关节肿痛3月余”于2017年10月17日

入住山东中医药大学附属医院风湿病科。患者腰骶部胀痛，晨僵约1 h，颈项僵硬，骶髂关节伴腹股沟疼痛，口干，时有心慌，无胸闷，纳可眠差，二便调。舌暗红，苔薄黄，脉弦。查体：左下肢皮肤散在色素沉着，心肺、腹部及神经系统等检查无异常。弯腰受限，胸椎后凸，颈部左右旋转30°，指地距10 cm，胸颌距3 cm，耳壁距0 cm，右足指甲变黄、干裂，右肘、双肩、双腕、右踝、双手掌指关节及近端指间关节肿痛（+），骶髂关节压痛（+），双手握拳困难，握力降低，双侧“4”字试验（+），右膝骨摩擦音（+），右侧浮髌试验（+），双足背凹陷性水肿。辅助检查：人类白细胞抗原B27（HLA-B27）阳性，红细胞沉降率（ESR）79 mm·h-1，C-反应蛋白（CRP）76.8 mg·L-1，肿瘤系列、类风湿因子（RF）、抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体、抗核抗体谱均为阴性，血尿常规、肝肾功能等指标未见明显异常，骶髂关节CT示双侧骶髂关节骨质硬化，关节面毛糙，可见多发虫蚀样骨质破坏，关节间隙模糊。双侧骶髂关节符合AS表现。双手X线片未见明显异常。患者足趾及左侧小腿部皮肤真菌检查示真菌阳性。

诊治经过：以双氯芬酸钠双释放胶囊抗炎止痛，甲氨蝶呤片、沙利度胺、注射用重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子-抗体融合蛋白抑制免疫，盐酸米诺环素抗真菌治疗。本病属中医学“脊痹”范畴，根据本例患者临床表现及舌脉征象，以清热解毒、活血通络为法治疗。方用四妙散加减，加土茯苓清热解毒、祛风除湿药达病所，大血藤、赤芍、白芍活血通络，陈皮、川芎理气调血，白术、甘草健脾益气，扶正不留瘀，清热不伤正，共奏扶正祛邪之功。经过25 d治疗，患者腰骶部胀痛感及颈项僵硬感减轻，外周关节疼痛及肿胀明显缓解，活动基本正常，总体病情减轻，准予出院。出院嘱患者药物继服，半个月后门诊复查。

2 讨 论

AS是一种主要侵犯骶髂关节、脊柱及脊旁软组织和外周关节，并可伴发关节外表现的慢性进行性疾病。本例患者既往AS病史1年，以腰骶胀痛1年，加重伴双手、足肿痛3个月余入院，进一步检查发现HLA-B27阳性，骶髂关节CT符合AS改变，ESR、CRP等炎症指标明显升高，多个大小关节肿胀、疼痛，根据2010年ASAS发布的关于外周SpA的分类标准[4]，可明确诊断为外周型AS。此患者发病年龄 > 40岁，属于外周型LAS。相关回顾性分析发现，国内LAS患者临床特征以外周关节肿痛为主，不同程度的中轴关节受累，而较多见的是下肢可凹陷性水肿，ESR明显增快、HLA-B27阳性及骶髂关节影像学改变，少数患者为HLA-B27阴性并虹膜炎、发热、尿道炎等关节外表现。患者反复全身多关节肿痛1年，尤以右肘、双肩、双腕、右踝、双手掌指关节及近端指间关节肿痛，此患者符合2009年ACR和欧洲抗风湿病联盟（EULAR）提出的新類风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）分类标准[5]，即患者 > 10个关节受累，其中2个小关节（5分），病程 > 6周（1分），CRP及ESR增高（1分），总得分7分，可考虑RA。国内RA合并AS患者以男性居多，多为幼年发病，多以外周关节炎为首发症状，受累关节数量多且破坏严重，脊柱受累较少[6-7]。约20%的RA患者可出现骶髂关节炎[8]，也有50%的AS患者可出现外周关节受累，因此当外周关节炎及中轴关节炎同时出现在同一患者身上时，常需进一步检测RF、抗CCP抗体及HLA-B27，才能作出RA合并AS的诊断[9-10]。此患者RF及抗CCP抗体均为阴性，并且双手及双腕的X线检查示关节骨质未破坏，关节间隙未见狭窄，但HLA-B27阳性，因此排除RA的诊断。此外，还要排除银屑病关节炎，银屑病关节炎的关节病变既可累及外周关节亦可累及中轴关节，且部分患者以关节疼痛为首发症状，仅有患者足趾及左侧小腿部皮肤真菌检查示真菌阳性，缺乏典型银屑病的皮肤表现，故排除银屑病关节炎。综上所述，西医诊断为老年发病的外周型AS。

SpA，尤其AS与RA均有关节破坏表现，需要RF、抗CCP抗体及HLA-B27和影像学的进一步检查来明确诊断，及时、正确的诊断及规范的对症积极治疗能够早期控制症状，可能减少关节畸形、功能障碍，改善预后，减少患者痛苦，提高生活质量。老年起病的外周型AS较为罕见，起病形式多样，关节功能障碍明显，临床医生应对患者详询病史、仔细查体，做出早期正确的诊断，以减少漏诊、误诊的发生。

3 參考文献

[1] 中华医学会风湿病学分会.强直性脊柱炎诊治指南（草案）[J].中华风湿病学杂志，2003，7（10）：641-644.

[2] FAUCI AS，LANGFORD CA.哈里森风湿病学[M].田新平，曾小峰，译.北京：人民卫生出版社，2009：117.

[3] 陈秀慧，邱明山，陈进春.晚发型强直性脊柱炎

1例及相关文献复习[J].风湿病与关节炎，2017，6（2）：58-60.

[4] 朱亮，吴华香.ASAS脊柱关节炎新分类标准解读[J].现代实用医学，2011，23（9）：967-969.

[5] ALETAHA D，NEOGI T，SILMAN AJ，et al.2010 Rheumatoid arthritis classification criteria：an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative[J].Arthritis Rheum，2010，62（9）：2569-2581.

[6] 黄国平，田常炎.类风湿关节炎合并强直性脊柱炎的临床研究[J].海军医学，1997，15（4）：307-309.

[7] 杨良山，钟琴，刘正奇，等.类风湿关节炎合并强直性脊柱炎1例[J].风湿病与关节炎，2015，4（5）：40-41，64.

[8] 康晋，黎娜，艾脉兴，等.强直性脊柱炎合并类风湿关节炎1例[J].中日友好医院学报，2007，21（1）：27.

[9] MAJOR P，RESNICK D，DALINKA M，et al.Coexisting rheumatoid arthritis and ankylosing spondylitis[J].AJR AM J Roentgenol，1980，134（5）：1076-1079.

[10] SATTAR MA，AL-SUGHYER AA，SIBOO R.Coexistence of rheumatoid arthritis，ankylosing spondylitis and dermatomyositis in a patient with diabetes mellitius and the associated linked HLA antiges[J].Br J Rheumatol，1988，27（2）：146-149.

收稿日期：2017-12-20；修回日期：2018-01-21