氨甲环酸不同应用途径对全髋关节置换术后失血的疗效观察

张 伟，陈 路，蔚 芃，张 斌

全髋关节置换术是一种常见的骨科手术，广泛应用于髋关节多种疾病中，因该术式出血量大，故多数患者需要输血保持有效循环血量[1]。大量失血对患者多个系统带来不良后果，尤其是对老年患者，出血可加重多个器官的负担，输血虽能维持有效循环血容量，但存在如免疫反应、病毒传播及自身溶血等风险[2]；因此，减少全髋关节置换术中的出血成为临床医师关注的话题。氨甲环酸已广泛应用于心脏外科、扁桃体切除、前列腺手术中，止血效果满意[3]。相关文献报道[4-7]，氨甲环酸应用于髋关节置换术的主要给药途径包括静脉滴入、局部关节腔灌注等。静脉用药可有效减少髋关节的总失血量及降低患者输血率，不增加术后发生血栓的风险；而局部用药可减少氨甲环酸的吸收，一定程度上减少并发症的发生。本文将探讨氨甲环酸不同应用途径对全髋关节置换术后失血的影响，旨在了解该药的治疗效果及安全性。现报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 本次研究通过我院伦理委员会的审理批准；告知患者及家属具体治疗方案，同意且签订知情同意书。纳入标准： 初次进行全髋关节置换术者； 年龄>50岁； 患者术前血常规血红蛋白>110 g/L。排除标准： 有深静脉栓塞、肺栓塞、脑栓塞病史者； 有凝血功能障碍，不易行髋关节置换术者； 对氨甲环酸过敏者；正在使用抗凝药物者。选取2013年8月—2015年8月在川北医学院附属医院骨科行全髋关节置换的128例患者为研究对象，按照用药途径不同分为4组：对照组、静脉用药组、局部用药组和联合用药组。4组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

1.2治疗方法 4组全关节置换手术均由同一组医师执行，采用前外侧入路，手术假体均使用水泥型假体，术后常规放置引流管，并使用依诺肝素钠及利伐沙班抗凝，预防血栓形成。术后患者血常规血红蛋白<90 g/L且因失血过多引起器官代谢障碍时予以输血治疗。氨甲环酸用法： 对照组术前10 min予以0.9%氯化钠注射液250 ml静脉滴注，缝合切口后，关节腔内再予以0.9%氯化钠注射液1 ml； 静脉用药组术前10 min予以氨甲环酸注射液1 g(成都第一药业有限公司，国药准字：H51021960，2 ml∶0.2 g)加入0.9%氯化钠注射液250 ml静脉滴注； 局部用药组，在术中缝合切口后，于关节腔内注射氨甲环酸注射液100 mg，并在术后夹闭引流管2 h；联合用药组，术前10 min予以氨甲环酸注射液1 g 加入0.9%氯化钠注射液250 ml静脉滴注，在术中缝合切口后，于关节腔内注射氨甲环酸注射液100 mg，并在术后夹闭引流管2 h。

表1 4组全髋关节置换术一般情况比较

注：AVNFH为股骨头缺血性坏死，OA为骨性关节炎

1.3观察指标 术中出血量(包括引流器引流血量及纱布净增重量之和)；术后显性出血量(指引流到自体血回收器中的血量及纱布净增重量之和)、隐性出血量(依据Sehat等[8]提出的隐性红细胞丢失量公式进行计算)及总失血量(依据Alshryda等[7]提出的血容量进行计算)；观察1周内出现并发症(恶心、下肢血管血栓及肺栓塞)情况。

2 结果

2.14组失血量比较 4组术中出血量比较差异无统计学意义(P>0.05)；静脉用药组、局部用药组和联合用药组术后显性失血量、隐性失血量及总失血量均少于对照组(P<0.05)，且联合用药组低于静脉用药组、局部用药组(P<0.05)。见表2。

2.24组输血情况及手术前后血常规血红蛋白差值比较 对照组输血例数及平均输血量均高于另外3组(P<0.05)；联合用药组平均输血量均少于静脉用药组、局部用药组(P<0.05)；但联合用药组输血例数与静脉用药组、局部用药组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.34组术后并发症发生情况比较 对照组发生恶心2例，并发症发生率为6.25%；静脉用药组发生恶心3例，血栓形成1例，并发症发生率为12.51%；局部用药组发生恶心2例，血栓形成1例，并发症发生率为9.38%；联合用药组发生恶心4例，血栓形成2例，并发症发生率为18.75%。4组术后并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 4组全髋关节置换术后失血量对比

注：与对照组比较，aP<0.05；与静脉用药组、局部用药组比较，cP<0.05

表3 4组全髋关节置换术后输血情况及手术前后血常规血红蛋白、红细胞比容比较

注：与对照组比较，aP<0.05；与静脉用药组、局部用药组较，cP<0.05

3 讨论

全髋关节置换术在临床中广泛开展，该术式创伤较大，止血困难，传统单纯手术导致失血量较大；我国血源日益紧张，临床医师越来越关注该手术的失血及输血情况[9]。氨甲环酸为一种赖氨酸合成的衍生物，其可与纤溶酶原结合，抑制纤溶酶降解成纤维蛋白，起抗纤溶作用而产生止血效果[10]。1976年，最早报道将氨甲环酸静脉应用于骨科手术并取得了较好止血效果[11]。文献报道[12-13]，手术创伤可刺激组织型纤溶酶原激活剂的释放，激活纤维蛋白溶解，纤维蛋白溶解的生理过程可在术后24 h内被抑制，但是应用抗纤溶剂可在早期阶段抑制纤溶酶原的激活过程，进而减少失血量。

Yue等[14]对101名全髋关节置换术研究结果显示局部应用氨甲环酸，术后出血量可减少310 ml，输血率降低16.7%。Rajesparan等[15]发现，单独静脉应用氨甲环酸在全髋关节置换术中具有较为良好的止血效果及安全性。本研究结果显示，4组术中失血量无差异，使用氨甲环酸后，术后失血总量降低，且联合静脉及局部给药降低更明显，说明氨甲环酸可有效降低全髋关节置换术的显性和隐性失血量，减少失血总量；与既往文献报道一致[16-18]。隐性失血量是全髋关节置换术中不可忽视的部分，主要存在于组织间隙及关节腔内；溶血作用致血红蛋白丢失，在总失血量中达50%。氨甲环酸在全髋关节置换术中的止血效果，与用药剂量、用药时间、给药次数及给药方式有关[19-20]。既往文献对氨甲环酸止血效果进行研究时多采用单一给药方式，导致部分结果显示氨甲环酸不能降低全髋关节置换术的失血量[21-22]。本研究结果显示，静脉组、局部用药组、联合用药组术后显性失血量、隐性失血量均低于对照组；联合用药组术后显性失血量、隐性失血量止血效果更优。说明进行髋关节置换术时，采用静脉联合局部应用氨甲环酸，可有效减少术后出血量。结果显示，对照组输血例数及平均输血量均高于静脉组、局部用药组、联合用药组；联合用药组平均输血量均低于静脉组、局部用药组；但联合用药组输血人数与静脉组、局部用药组比较差异无统计学意义。结果说明，术前予以氨甲环酸，可预防性增加抗纤溶蛋白的保护蛋白，降低术中因创伤导致的纤溶的发生，并且持续性产生后续效应，进而降低术中出血量。

Martin等[23]报道，全髋关节置换术应用氨甲环酸虽然止血效果较好，但增加了术后发生静脉血栓的风险。本研究结果显示，4组术后并发症发生率比较差异无统计学意义。表明术中静脉给药可预防性抑制纤溶酶原的激活，起到止血作用；局部用药可增加氨甲环酸的局部组织分布浓度，并不增加循环中氨甲环酸浓度，故血栓发生风险低。因此，联合用药可更好控制失血量，具有较高安全性。

综上所述，氨甲环酸采用静脉联合局部用药可明显降低全髋关节置换术失血量，且具有较高的安全性，值得在临床推广应用。

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