腹腔镜手术在高龄结直肠癌患者中的安全性和适用性探讨

杨明川， 雷绍斌，幸代园，王 建，许海平，潘 勇

结直肠癌是临床较常见的消化系统恶性肿瘤，近年老年人群(年龄≥70岁)结直肠癌发病率呈上升趋势[1]。老年患者多数合并有基础疾病或免疫功能弱，对手术的耐受能力不足，因此对手术的安全性要求更高[2]。韩越俊等[3]认为腹腔镜手术具有创伤小、出血少、术后恢复快等优点，能够促进老年结直肠癌患者更快恢复。但相关文献指出，腹腔镜技术可能带来气腹及手术体位对呼吸、循环的影响等，老年患者接受腹腔镜手术可能存在较大潜在风险[4]。本研究对高龄结直肠癌分别采用传统手术切除与腹腔镜手术切除并分析相关数据，旨在为老年结直肠癌治疗提供参考。现报告如下。

1 资料和方法

1.1基本资料 选取2012年4月—2014年6月在绵阳市肛肠病医院大肠外科进行肿瘤切除手术的高龄结直肠癌为研究对象，根据手术方式分为传统手术组89例，腹腔镜手术组118例。结直肠癌诊断标准参照《结直肠癌诊疗规范》[5-6]。纳入标准：年龄≥70岁； KPS评分≥60分，患者耐受手术； 符合诊断且其他组织无原发性肿瘤病灶；中转开腹者；患者及家属签署治疗知情同意书。排除标准： 已远处转移； 有过相关手术史； 术前已有放/化疗治疗史；研究期间私自服用偏方或同时进行其他与本研究无关的治疗方式；TNM分期IV期。传统手术组男51例，女38例；年龄(78.91±12.37)岁；原发病灶：回盲部5例，升结肠15例，横结肠4例，降结肠4例，乙状结肠25例，直肠36例；TNM分期：I期14例，II期41例，III期34例；合并高血压18例，糖尿病10例，心血管疾病25例；血常规血红蛋白(Hb)(89.72±16.94)g/L；术后辅助化疗69例。腹腔镜手术组男69例，女49例；年龄(77.53±13.05)岁；原发病灶：回盲部7例，升结肠20例，横结肠5例，降结肠5例，乙状结肠34例，直肠47例；TNM分期：I期18例，II期53例，III期47例；合并高血压25例，糖尿病12例，心血管疾病31例；血常规Hb(90.58±15.24)g/L；术后辅助化疗94例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究已获我院伦理委员会审批。

1.2手术方法 在术前均对两组高血压、营养不良、高血糖、心率异常等进行对症治疗。传统手术组：全麻，腹部正中切口，从根部切除肿瘤在对应肠段的血供，将位于对应肠段的肿瘤和淋巴结切除；若右半结肠切除，则远近端肠管切除不得少于10 cm；若为高位直肠癌、乙状结肠癌，则肿瘤近端和远端肠管分别切除10 cm、5 cm；若为中低位直肠癌，则实施全直肠系膜切除术。腹腔镜手术组：静脉复合麻醉，部分患者联合硬膜外麻醉，建立气腹，选择脐下为置镜孔、两侧麦氏点为辅助钳置入孔、两侧锁骨中线处为操作孔(可进行调整)，切除肿瘤及两端适度长度的肠管、结肠系膜和清扫淋巴结；若右半结肠切除，则在上腹正中位置切口；若左半结肠癌、乙状结肠癌、直肠癌，则在下腹正中位置切口，直肠远端Endo-GIA断开；均在体外进行切除工作，将圆形吻合器钉帽置入结肠近断端后，放回腹腔，在腹腔镜的辅助下，与直肠远断端进行吻合，术毕在腹腔镜辅助下检查并安装引流装置。两组术后处置一致，并结合意愿选择是否化疗。

1.3观察指标 术中指标：手术时间、术中出血量、淋巴结清扫个数；术后恢复指标：肛门排气时间、术后下床时间、进食流质时间、住院时间；术后并发症、住院期间病死率；术后随访期间预后：通过电话、信件方式随访3年，分别统计1、3年的生存率、复发率、远处转移率。

2 结果

2.1两组术中指标比较 腹腔镜手术组的手术用时与传统手术组比较差异无统计学意义(P>0.05)；腹腔镜手术组术中出血量明显少于传统手术组(P<0.05)；两组淋巴结清扫个数比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组高龄结直肠癌术中指标比较

注：与传统手术组比较，aP<0.05

2.2两组术后恢复指标比较 腹腔镜手术组在术后肛门排气时间、下床时间、进食流质时间和住院时间均短于传统手术组(P<0.05)。见表2。

2.3两组术后并发症比较 腹腔镜手术组在感染以及其他并发症的发生率均低于传统手术组，并发症总发生率低于传统手术组(P<0.05)；两组住院期间均有死亡患者，病死率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.4两组预后比较 随访3年，传统手术组失访7例，腹腔镜手术组失访8例。两组在术后1、3年的生存率、复发率和远处转移率比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。

3 讨论

近年来，腹腔镜手术适应证扩大。袁友红等[7]认为年龄>70岁的患者因脏器功能减弱及合并糖尿病、高血压等疾病，存在手术耐受力差、术后恢复慢等问题。老年结直肠癌患者身体状况较差，其接受手术治疗不仅要考虑预后，还应重视是否能耐受手术。传统开腹手术治疗老年结直肠癌具有手术视野清晰、技术成熟、适应证广泛等优点，但也存在着术中损伤大、术后恢复慢等缺点。

表2 两组高龄结直肠癌术后恢复指标比较

注：与传统手术组比较，aP<0.05

表3 两组高龄结直肠癌术后并发症比较[例(%)]

注：与传统手术组比较，aP<0.05

表4 两组高龄结直肠癌术后随访预后比较[例(%)]

注：与传统手术组比较，aP<0.05

相较于传统开腹手术，腹腔镜手术被认为是具有创伤更小、术后恢复更快等优点的手术方式[8]。Moon等[9]报道，年龄>70岁的老年结直肠癌患者接受腹腔镜手术比接受开腹手术具有更少的出血量、更低的并发症发生率及更快的出院时间。本研究结果显示，腹腔镜手术组在术中出血量、术后肛门排气时间、下床时间、进食流质时间和住院时间方面均短于传统手术组，说明腹腔镜手术具有创伤小、恢复快等优点。臧怡雯等[10]认为高龄并不是腹腔镜手术的独立危险因素。曹金鹏等[11]对比了腹腔镜与开腹结直肠癌手术治疗高龄结直肠癌的效果，结果发现腹腔镜手术对患者免疫功能影响小，疗效确切。本研究结果显示，腹腔镜手术组的手术用时较开腹组长，但比较差异并无显著性，两组术后1、3年生存率、复发率和远处转移率均接近，与彭吉绕[12]的研究报道一致；说明腹腔镜技术治疗老年结直肠癌效果可靠，手术预后与常规开腹手术相当；但腹腔镜技术对医务人员要求较高，其操作复杂，因此一旦出现并发症预后往往不良[13-14]。本研究结果还显示，腹腔镜手术组能降低患者并发症，但并未降低病死率；其原因可能与并发症不是老年结直肠癌的预后影响因素有关。

淋巴结清扫是决定结直肠癌预后的关键因素，也是影响患者肿瘤复发时间的重要因素[15]。本研究结果显示，腹腔镜手术组淋巴结清除数量与传统开腹手术组比较差异无统计学意义，说明腹腔镜技术并不会出现因视野限制而导致淋巴结清除减少的情况。但本研究病例较少，因此可能存在统计效能不足等问题，实验结果仍需要进一步大样本、多中心实验加以研究。

综上所述，腹腔镜治疗高龄结直肠癌具有术中创伤小、术后恢复快和并发症少的优势，其预后与传统开腹手术相当，值得临床进一步研究和应用。

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