菱形皮瓣转移治疗藏毛窦临床研究

陈文平 马巧玲 林婉林 冯沛淯 刘涛 司克 毛宽荣

藏毛窦（pilonidal sinus）是一种骶尾部常见的感染性疾病，以患者多毛、局部窦道内藏毛发为其特征［1］。发病率为 26/100 000，高发于 15～30岁的青年男性［1-3］，临床治疗以手术为主，文献报道手术方法繁多，但目前在藏毛窦的理想外科治疗方面尚无共识［4］。笔者自2015年8月至2016年12月采用菱形皮瓣转移术治疗藏毛窦11例，术后效果满意，报告如下。

资料与方法

一、一般资料

本研究对西安马应龙肛肠医院肛一科2015年8月至2016年12月采用手术治疗的11例藏毛窦患者临床资料进行回顾性分析。所有患者均为男性，年龄19～35岁，平均24岁；病程1～60月，平均21月；有6例（54.55%）患者有一次以上手术史。

二、方法

（一）纳入标准

所有病例均符合2012年7月由中华中医药学会肛肠分会提出并发布的《中医肛肠科常见病诊疗指南》中骶尾部藏毛窦之诊断标准。

（三）排除标准

有下述任意1项者即予排除：（1）孕妇及哺乳期妇女；（2）伴有糖尿病或其他代谢系统疾病者；（3）伴有严重的心脑血管疾病、肝脏及造血系统等原发疾病，不能耐受手术者；（4）伴有恶性肿瘤者；（5）既往有精神病史者。

（三）手术方法

所有患者术前复方聚乙二醇电解质散2盒（江西恒康药业有限公司，H20020031）加水2 000 ml术前夜肠道准备，术区备皮。所有病例采用腰麻，取折刀位。手术方法采用经典Limberg皮瓣转移（图1）、改良Limberg皮瓣转移（图2、7）和改良Dufourmentel皮瓣转移（图3）三种菱形皮瓣转移术，术前确定好菱形切口及转移的皮瓣（图1～3）。沿设计的手术切开线做菱形切口，切除藏毛窦，深至骶骨筋膜背侧，沿预设计的皮瓣线游离皮瓣，以对合切口无明显张力为度（图4），仔细止血。在切口区放置引流管2根（图5）。切口缝合分两层，皮下组织带真皮层3-0薇乔线间断缝合，皮肤2-0慕丝线垂直褥式缝合（图6）。引流管接负压吸引。标本送病理。

（四）术后护理

术后禁食、俯卧、局部盐袋加压、常规抗生素治疗3～6 d。引流管接负压吸引器，引流量＜5 ml/d时可予以拆除。常规按外科换药2～3次/w。

（五）观察指标及愈合标准

主要观察指标有术后住院时间、伤口愈合时间、术后感染、血肿、伤口裂开等并发症及随访复发情况，次要观察指标有首次蹲便时间，下床活动时间，拔除引流管时间、伤口拆线时间等。患者愈合标准为切口愈合，无裂开，无感染等表现。出院标准为：（1）切口一期愈合；（2）如有切口裂开并发症者需待局部炎症可控，无明显渗出及其他并发症时，方可出院。

三、随访

术后前三月门诊随访一次，观察伤口有无裂开、感染、复发等并发症，随后每三月电话随访一次。

结 果

对11例菱形皮瓣转移患者术中切除标本解剖，其中9例（81.82%）发现有毛发。所有标本送病理，结果回报均提示符合藏毛窦疾病改变。伤口裂开3例（27.27%），其中1例为美容缝合伤口各边非全层裂开（图9），另2例均为头侧顶角非全层裂开（图8）；张力性水泡3例（27.27%），均发生在头侧顶角；皮下血肿1例（9.09%），无感染。所有患者均随访，其中1例患者因联系方式变更失访，1例截止发稿随访1月，余均随访3～18月，所有随访患者无复发（图10、11）。患者术后首次排便中位时间12 d，下床活动8 d，头侧拔管时间晚于尾侧拔管时间，全部拆线时间＞2 w，伤口痊愈中位时间21 d（表1）。

讨 论

藏毛窦是青年人群中的一种常见疾病，多发于骶尾部，发病机理尚不清楚。Harlak等［5］对比了587例藏毛窦患者和2 780例健康人群，结果发现：久坐时间、毛发密度和清洗频率是藏毛窦发病的三个高危因素，在他的研究中，有72%的藏毛窦患者都有这三项高危因素。Karydakis［6-7］认为毛发侵入过程是藏毛窦发病的基础。在毛发植入过程中，有三个因素扮演着重要的作用。脱落的毛发形成入侵者（H-hair）；毛发侵入的动力（F-force）；局部皮肤的易损性（V-vulnerability）。这三个因素同时并存的情况下才可能发展成为藏毛窦，疾病发生的可能性可以通过H×F×V公式计算出来。

图1 经典Limberg切口设计

图2 改良Limberg切口设计

图3 改良Dufourmentel切口设计

图4 皮瓣转移

图5 放置引流管

图6 创口缝合

图7 改良Limberg皮瓣转移切口设计

尽管文献报道的关于藏毛窦的外科治疗方法很多，但具体临床应用目前尚缺乏共识，因为所采用的外科技术带来的并发症有时可能比疾病本身带来的问题更多［8］。藏毛窦多发于青年人，因此寻求一种既能尽快恢复工作，又能减少并发症的手术方法也是大势所趋。在众多的外科治疗方法中，菱形皮瓣推移术和Karydakis皮瓣推移术作为偏离中线的皮瓣推移一期缝合方法仍被广泛推荐［9-11］。

1946年前苏联学者Limberg首次提出采用菱形转移皮瓣成形术治疗体表缺损［12-13］，被称为Limberg皮瓣转移术，随后被广泛应用于藏毛窦的治疗［14］。经典的Limberg皮瓣转移术切口设计为平行四边形，其中钝角为120°，锐角为60°（图7），菱形的所有边和皮瓣的边是等长的。理论上，菱形可以制作多达四个皮瓣（图7），可以修补人体任何部位的任何缺损［15］。但术后治疗效果却参差不齐［17-18］，笔者认为导致术后效果不一的原因可能在于手术细节的把握。

首先，切口设计是该手术的关键，菱形皮瓣转移属于扩大切除，需要切除部分正常组织，手术切口设计时，如何减少正常组织的切除使伤口达到最小需要精心的切口设计，笔者体会切口设计时首先确定长轴AC线，经典Limberg切口设计以臀沟确定AC线（图1），改良Limberg切口设计可向侧方偏移1～2 cm（图2、7），以AC线和病灶边缘（P）为参考，以60°角确定A顶点；以AP线为底边，取120°角，以病灶另一边缘（P′）为参考，以确保能完整切除病灶为原则确定B点或D点；AB=BC=CD=DA，进而完成完整的Limberg菱形切口设计（图7）。在BD延长线上取等长点E，以DE为边长，取60°角确定F点，完成皮瓣设计（图7）。

图8 改良Dufourmentel术后顶角裂开（术后30 d） 图9 美容缝合伤口裂开（术后30 d） 图10 美容缝合伤口复查（术后30 d） 图11 间断缝合伤口复查（术后30 d）

表1 患者术后临床资料

严格按照经典Limberg皮瓣切口设计可以达到任何一个顶点的缝合张力最小，而菱形皮瓣各角任何角度的改变，如改良Dufourmentel皮瓣（图3 ∠ADE=150°）。本研究中仅有一例采用改良Dufourmentel皮瓣，这种皮瓣转移理论上可以增加皮瓣基底部的血供，增加皮瓣成活几率，但术中发现角度的改变增加了皮瓣旋转的张力，影响头侧顶角缝合的张力，术后出现张力性水泡、皮下血肿和伤口裂开的情况（图8）。因此，笔者不推荐采用改变任何角度的菱形皮瓣设计。

其次，如何通过术中操作、术后护理减少局部缝合张力，进而避免张力性水泡和顶角裂开也是临床工作者不断追求的目标。笔者在常规切除病灶，游离皮瓣的基础上对菱形切除区的AB、BC边、皮瓣区的AF、EF边向外侧潜行游离1～3 cm，以及充分游离CDE区（图1、2、7）可有效减少皮瓣旋转和顶点对合张力。此外，术后过早蹲便和下床弯腰、下肢屈曲活动可增加术区张力，所有患者术后常规禁食、俯卧制动、盐袋加压3～6天，以此确保患者术后推迟首次蹲便和下床时间，进而减少患者术后相关并发症的发生（表2）。在本研究中，有2例患者行美容缝合，其中一例患者伤口裂开（图9），也是唯一一例各边有非全层裂开的情况。笔者认为美容缝合线在术后约一周对局部皮肤的对合牵引力减弱是伤口裂开的主要原因。为了避免进一步出现更加严重的全层裂开的情况，同时美容缝合术后的伤口愈合（图10）与常规间断缝合伤口（图11）相比在医学美学方面似乎并没有获得预期效果，故笔者不推荐藏毛窦菱形皮瓣转移术中的切口美容缝合。

在藏毛窦菱形皮瓣转移术后发生切口感染是临床医生最为苦恼的问题，为了避免这一严重并发症的出现，所有患者术后常规预防性使用抗生素3～6 d。此外有效的引流也是必不可少，笔者在切口头侧顶角区和尾侧顶角区常规放置（图5）负压引流管各一根。术后观察发现尾侧顶角区的引流量相对头侧顶角区的引流量要少、拔管更早，这与俯卧位头侧顶角区的引流面积小、位置较低有关。可能预防性使用抗生素和充分的负压引流是本研究零感染的原因之一。

藏毛窦术后复发多出现在最初的3年［16］，笔者采用菱形皮瓣转移术治疗骶尾部藏毛窦11例，随访10例截止发稿为止尚无复发，既往文献报道Limberg皮瓣转移术后复发率为0～5%［17-18］。显然菱形皮瓣转移术相对较低的复发率可能是临床医生选择的最大诱因。这可能与该术式可有效抬高、加宽臀沟，减少臀沟汗渍和摩擦力，进而减少毛发聚集、降低毛发侵袭力、改善局部皮肤的易损性有关［18］。因此，笔者认为菱形皮瓣转移术是治疗藏毛窦，尤其是复发性藏毛窦较为理想的手术。但本研究病例数少、随访时间短、缺乏随机对照尚存在一定局限，同时距离操作简单、住院时间短、复发率低、术后疼痛轻、伤口护理简单、花费低、短时间恢复正常工作等具备所有优点的理想藏毛窦治疗方法［18］还有一定的距离，这也需要临床工作者继续不断探索。

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