腹部无辅助切口3D腹腔镜下全结肠切除术治疗顽固性便秘一例

高志峰 马天翼 汤庆超 袁子茗 王贵玉

便秘（constipation）一般是指排便困难或费力、排便不畅、排便次数减少、粪便干结量少。调查显示，我国老年人便秘高达15～20%，女性多于男性，随年龄的增长，患病率明显增加［1］。但是便秘的定义有很多，甚至有些定义之间会产生冲突，而且就诊患者与接诊医师对便秘的理解也是不同的，罗马III诊断标准被广大医师及学者接受及使用，但其也是基于专家们的共识，而非循证医学的依据［2］。罗马III功能性便秘的诊断标准如下：⑴症状持续6个月以上，近3个月症状必须满足以下2条或多条：①排便费力；②排便为块状或硬便；③有排便不尽感；④有肛门直肠梗阻和阻塞感；⑤需要用手辅助排便；⑥排便少于每周3次；⑵不用泻药几乎没有松软大便；⑶不足以诊断为肠易激综合症（irritable bowel syndrome，IBS）［3］。近期本中心行腹部无辅助切口经肛门脱出标本3D腹腔镜下全结肠切除术治疗结肠冗长导致顽固性便秘1例，疗效满意，现报道如下。

一、病历简介

患者，女性，31岁。因“便秘17年、加重1年，餐后呕吐1周”入院。患者自10岁起出现排便困难、费力、排便不畅、大便间隔2～3 d、粪便干结且量少，患者通过饮食调整，起初便秘症状稍缓解，但半年后饮食调整已无效，患者15岁时症状进一步加重，大便间隔3～4 d，只能通过喝番泻叶来缓解症状，患者病情不断地加重，排便次数越来越少，后期只能通过喝大量的番泻叶来促使其排便，但其疗效越来越差，患者27岁时在当地医院行肠镜检查发现结肠黑变病，医生建议其规律服用泻药，症状稍有改善，但不明显，1年前患者症状进一步加重，0～2次排便/周，就诊前患者出现餐后呕吐，由于患者长期便秘，患者精神状态不佳，脾气暴躁，且出现厌食症状。既往史：5年前行剖宫产。专科查体（平卧位）：下腹部可见长约5 cm陈旧性疤痕。结肠镜诊断为：大肠黑变病；肛管直肠压力测定诊断为：慢性便秘；盆底表面肌电图检查诊断为：慢性便秘；其他相关辅助检查如图所示（图1～2）。

二、手术方法

患者麻醉起效后，取截石位，术区常规消毒，铺无菌巾。脐上缘放置直径10 mm Trocar，充气后置入3D腹腔镜作为观察孔；右侧髂前上棘与脐连线中外1/3处置如12 mm Trocar为主操作孔。左肋缘下3 cm锁骨中线处置入12 mm Trocar为术者左侧占位时的主操作孔；右侧对称点置入5 mm Trocar为助手操作孔。探查，无腹水，肝、胆、胰、脾、胃、网膜、盆底等无异常，患者术前诊断明确，拟行全结肠切除术。采用内侧入路，由内向外、从下向上、先处理血管的原则，依次解剖结肠供应血管，顺序游离并结扎切断。按顺时针方向游离升结肠、结肠肝曲、横结肠、结肠脾曲、降结肠。游离过程中保留大网膜，处理末端回肠系膜预切线，裸化2 cm肠壁，沿左结肠旁沟向下游离至乙状结肠，术中决定保留10 cm直肠，在直肠远端预切定线处裸化肠壁，在预切定线处用超声刀切开直肠，用碘伏纱布消毒肠腔，经肛门置入吻合器抵钉座到腹腔。然后在回肠预切定线处用超声刀切开肠管，碘伏消毒，将之前所置入抵钉座置入回肠开口处近端。在回肠预切定线处用腹腔镜下切割闭合器闭合切断肠管。在直肠切断线处以超声刀切断直肠，经肛门置入保护套，经肛门置入卵圆钳，抓持直肠标本，经肛门拖出全部已游离结肠，标本取出顺利（图3A），系膜及肠管完整，无破损（图3B），送检病理。用腹腔镜下切割闭合器闭合直肠残端，经肛门置入管型吻合器，回肠抵钉座处用超声刀戳孔，取出抵钉座吻合柱，完成回肠与直肠吻合。充气注水实验观察吻合口处无出血、渗漏，吻合口通畅、无张力，生理盐水1 000 ml冲洗盆腔，创面确切止血，放置引流管2枚，置于吻合口侧方，经左、右Trocar孔引出，排列小肠，大网膜覆盖，术毕（图3C）。术后当晚患者离床活动，无明显不适，术后第1天排便8次，排便可控制，便不成形，术后第2天患者无不适感，排便6次，粪便成形，容易排出，术后第3～7 d每日排便1～2次，粪便容易排出，可控制排便，术后第4天嘱患者开始流质饮食，停用肠外营养，术后第11天拔除引流管，观察1天后患者出院（图3D）。现密切随访中，患者恢复良好，精神状态佳，已恢复正常饮食，每日排便1～2次，容易排出，粪便成形无干结。

图1 排粪造影。1A：排粪造影吞服含20颗显影珠的胶囊1枚，24小时进入结肠；1B：48小时肠道内剩余13颗；1C：72小时肠道内剩余1颗；1D：96小时后已全部排除。

图2 结肠三维CT检查图像，可见结肠广泛扩张，粗大，横结肠及乙状结肠冗长

三、讨论

由便秘的定义及诊断可以看出，便秘是一大类症状的统称，很多疾病都可以引起这样的症状，对于有轻微或间断便秘的患者，往往不去医院就诊，通过调整饮食或自服药物，有时会取得一定的疗效，如果便秘得不到缓解，不规律的服用泻药会引起药源性便秘，如刺激性泻药（酚酞、大黄、番泻叶）长期大量服用可以引起继发性便秘。对于器质性疾病（肠腔狭窄、结肠冗长、直肠内折叠）引起的便秘，药物治疗仅仅是治标不治本，要想彻底的治疗其便秘的症状只能通过手术治疗。目前在便秘的外科治疗中，医生面临诸多问题，主要是病人对手术疗效要求高，不但希望有良好的排便功能，而且要求术后不发生各种并发症。其次，便秘外科治疗后有一定的复发率。第三是对于便秘的外科治疗手术指征不统一，手术方式多种多样［4］。以往传统的手术方式治疗便秘，患者很难接受，由于其风险高、创伤大、恢复缓慢，术后患者需要承受很大的痛苦，由于切口较大患者很难鼓起勇气去接受手术，而且一部分患者会特别在意其手术切口瘢痕对美观的影响，随着社会的发展，科学技术的进步，以往的传统手术被淘汰，被腹腔镜手术代替，虽然与开腹手术相比有风险低、创伤小、康复快等优点，但手术标本仍需经腹部切口取出。20世纪90年代就有美国德克萨斯内镜外科研究所Franklin等［5］提出完全腹腔镜下结肠切除术，标本可经直肠拖出。1994年英国的Darzi等［6］报道完全腹腔镜乙状结肠切除术，并首次详细描述了标本经肛门取出技术及圆形吻合器钉砧头的置入和腔内吻合方式。随着高科技技术的进步，腹腔镜器械的更新换代，微创技术不断走向成熟，在此背景下，2007年印度外科医师Palanivelu等［7］提出腹腔镜结直肠经自然腔道标本取出手术新时代的来临，并推荐将该术式命名为NOSE，倡导结直肠外科医师应注重标本取出途径的创新。由中国医学科学院肿瘤医院王锡山教授提出的腹部无辅助切口经肛门拖出标本的腹腔镜手术（NOSES），在保持传统腹部有辅助切口的腹腔镜术式的优点及疗效的基础上进一步降低了手术风险、创伤更小、大大的减轻了患者的痛苦、且术后只有几个Trocar孔，再无辅助切口，因此无需拆线、几乎看不到手术瘢痕。给患者留下小手术、愈合快的印象，因手术带来的心理创伤也很容易恢复。

图3 患者术后资料。3A：术中取出标本图像；3B：术后切除的标本图像；3C：患者术后腹壁图像；3D：患者拔除引流管后腹壁图像

当然，不能盲目的追求无切口手术，与常规腹腔镜手术比较，NOSES术主要区别在于取标本途径和消化道重建方式，其手术步骤：包括肠管切除、淋巴结清扫、系膜游离等，均与常规腹腔镜手术一致。因此，NOSES术的适应证首先要符合常规腹腔镜手术的要求［8］。在临床工作中应时刻保持冷静的头脑，每个手术都有一定的适应证，根据患者的身体状况，综合考虑，谨慎合理地选择术式，外科医师在开展腹部无切口经自然腔道取出标本腹腔镜手术时要有一定的传统腹腔镜手术基础及经验、对这种术式有深厚的理论功底且要经过正规的学习，创新的前提是规范、合理和安全，只有这样才能真正体会微创手术的内涵，才能使病人最大程度的获益。

[1]葛均波、徐永健. “十二五”普通高等教育本科国家级规划教材临床本科内科学 [M]. 第8版.北京： 人民卫生出版社, 2013：405-405.

[2]Longstreth GF, Thompson WG, Chey WD, et al. Functional bowel disorders [J]. Gastroenterology, 2006, 130(5)： 1480-1491.

[3]Cook IJ, Talley NJ, Benninga MA, et al. Chronic constipation：overview and challenges [J]. Neurogastroenterol Motil, 2009,21 (suppl 2)： 1-8.

[4]刘宝华.慢性便秘外科手术治疗原则 [J]. 中华结直肠疾病电子杂志 , 2013, 2(1)： 10-13.

[5]Franklin ME, Ramos R, Rosenthal D, et al. Laparoscopic colonic procedures [J]. World J Surg, 1993, 17(1)： 51-56.

[6]Darzi A, Super P, Guillou PJ, et al. Laparoscopic sigmoid colectomy：total laparoscopic approach [J]. Dis Colon Rectum, 1994, 37(3)： 268-271.

[7]Palanivelu C, Rangarajan M, Jategaonkar PA, et al. An innovative technique for colorectal specimen retrieval： a new era of natural orifice specimen extraction (NOSE) [J]. Dis Colon Rectum, 2008,51(7)： 1120-1124.

[8]中国NOSES联盟, 中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会NOSES专委会.结直肠肿瘤经自然腔道取标本手术专家共识(2017) [J]. 中华结直肠疾病电子杂志, 2017, 6（4）： 266-272.