骶尾部藏毛窦的诊断与治疗新进展

邓业巍 王东

藏毛窦（pilonidal sinus）是一种少见的皮肤上含有毛发的窦道，内含毛发为其特点。这类窦道可发生于骶尾部、顶枕部，最常见于骶尾部。发生于骶尾部的称为骶尾部藏毛窦（coccygeal pilonidal sinus），是指发生在臀裂上方1/2的皮下感染，表现为红、肿、急性感染，很难自愈，有时被误诊为肛瘘或局部感染［1］。Mayo于1930年首先阐述了这一疾病，Anderson和Warren分别于1847及1854年相继报道，Hodges于1880年正式称之为骶尾部藏毛窦［2］。

一、流行病学

骶尾部藏毛窦是一种少见的疾病，在美国发病率约26/10万，多见于白人［3］，黑人和黄种人罕见，男性多见，男女比例为4：1，青春期后发病，多见于体毛旺盛的人，17岁以下少见，19岁以后者渐增，25岁以后达到高峰［4］。第二次世界大战中，英、美等国发病率高，主要是均有长期乘坐吉普车的经历，又称之为“吉普车病”，肥胖和体毛浓密者易发病［5］，在我国少见，但是近年来本病在我国发病率有明显上升的趋势。

二、病因与发病机制

藏毛疾病因内藏毛发而得名，目前对于藏毛窦的发病机制仍有不同的看法，有先天性学说和后天获得学说两种［6］。

（一）先天性学说

骶尾部骶管囊性残留物学说：1887年法国学者Tourmeaux和Herrman提出［7］，藏毛疾病是先天性上皮残留或先天性皮肤凹陷所致。1878年Fere［8］提出骶尾区中央缝畸形发育导致皮肤内涵物形成囊肿的学说。1931年Stone［9］提出鸟类尾羽腺结构的退化残存。也有人认为是某种腺体的退化遗迹［10］。

（二）后天获得学说

刺入学说：后天性学说认为，臀部反复摩擦使臀间裂的毛发刺入附近的皮肤，成短管道，聚集于皮下脂肪层内成为异物，极易发生感染，即形成骶尾部窦道或囊肿。第一阶段为刺入性窦道，第二阶段为吸入性窦道，毛发聚集于皮下脂肪内成为异物，一旦有细菌感染，即形成慢性感染或脓肿［11］。目前公认：皮肤损伤，毛发松动和内吸力是骶尾部藏毛窦发病的三大主要因素［12］。

三、病理特征

大部分尾骨部背侧中线的原发窦道会在皮肤开口，深2～3 cm，末端有小腔，窦道内有毛发，毛发可从窦道口伸出，毛发完全呈游离状态，两端尖细，很难见到毛囊（图1、2）。

四、临床表现

骶尾部反复发作的急慢性脓肿或反复溢出分泌物的窦道，同时伴有与周围皮肤不相连的毛发从窦口中生长。如无感染，常无症状，只是骶尾部凸起，有时感觉骶尾部疼痛和肿胀。破溃形成窦道，临床上藏毛窦窦口多在臀沟处，窦道的走行方向，多向头颅侧，很少向下朝向肛管。静止期在骶尾部中线皮肤处可见不规则小孔，直径约1 mm～1 cm，周围皮肤红肿，常有瘢痕，有的可见毛发。探针可探入3～4 cm，挤压时可排出稀、淡臭液体（图3、4）。

五、辅助检查

首先是局部检查，具体症状如下：骶尾部正中有一个或几个藏毛凹陷或窦，有一小束毛发由窦外口伸出。然后是肛门指诊及探针检查，症状如下：肛内后正中或稍偏一侧骶前可触及肿物，有时触痛，探针可从窦口探入，深度不一。然后经直肠腔内超声检查，特点如下：藏毛窦为低回声区域或管道，窦道末端距肛管直肠较远，无内口（图5）。

六、诊断

关于藏毛窦诊断的症状加体征首先是骶尾部反复发作的急慢性脓肿或反复溢出分泌物的窦道，同时伴有与周围皮肤不相连的毛发从窦口中长出即可确诊。另一方面，结合窦道造影、彩超、CT、MRI等技术，进一步明确窦道走形，排除其它疾病［13］（图 6～8）。

图1 显微镜下可见窦道内毛发 图2 术后标本可见窦道内毛发 图3 骶尾部藏毛窦窦口 图4 骶尾部藏毛窦窦口可见毛发

图5 彩超示藏毛窦为低回声区域或管道，内可见毛发

图6 窦道造影

图7 MRI横断面

图8 MRI正中矢状面

七、藏毛窦的鉴别诊断

藏毛窦与肛瘘的区别，主要体现在：首先部位与肛瘘不一样，藏毛窦窦口多在臀沟中线凹处，开口指向中陷凹。另外，藏毛窦窦道多走向头颅侧，而肛瘘则向下通向肛门，肛管内无内口。最重要的是窦道内发现毛发则为诊断提供了强有力证据。另外，和肛周脓肿的区别主要为：肛周脓肿疼痛较剧烈，骶尾部无相应窦口及毛发。其次，和化脓性汗腺炎的区别在于： 化脓性汗腺炎范围广，弥漫性或结节状，皮肤有许多窦道溃口，且有脓液。同时病变在皮肤及皮下组织。再者，和骶尾部脊索瘤的区别在于：脊索瘤主要表现为腰骶部疼痛。X线主要表现为溶骨性破坏，还有骨质膨胀性改变、软组织肿块等。最后，和骶尾部表皮样囊肿的区别在于：骶尾部表皮样囊肿窦道走向不规则，毛发数量多且与皮脂混成一团，X线骶前有占位性病变，直肠前移，有骨骼钙化点阴影。

八、治疗

（一）非手术治疗

（1）抗炎治疗：只作为手术治疗的辅助手段；（2）硬化剂疗法：用80%酚溶液或无水酒精向窦道内注射；（3）陆金根等采用中医拖线和垫棉压迫疗法治疗藏毛窦取得满意疗效。

（二）手术治疗

骶尾部藏毛窦一旦诊断明确，手术是彻底治愈手段。具体手术方式由囊肿与窦道的数量、范围及有无感染决定［14］。骶尾部藏毛疾病发生急性感染，先行抗感染治疗，如出现脓肿及时切开引流，尽量将腔内的肉芽组织和毛发彻底清除，争取治愈机会，常用手术方式［15］：脓肿切开引流、窦道切除一期缝合术、窦道切除开放术、窦道切除部分缝合术、皮瓣移位重建术或“Z”形缝合术、袋状缝合术［16］。

九、个人体会

（1）临床中诊治的骶尾部藏毛窦患者，约1/3均为术后复发患者，其原有结构遭到破坏［17］，导致了诊断难度增加，应详细询问患者既往病史、手术史，并完善局部彩超、造影甚至MRI检查，避免误诊、漏诊［18］；（2）骶尾部藏毛窦的保守治疗，无论抗炎、硬化剂注射术等均仅能缓解症状，不能防止复发、加重，骶尾部藏毛窦需手术治疗才能治愈［3］。笔者认为，除了有绝对手术禁忌的患者（如血友病、严重心脑血管疾病），一旦确诊，即使在静止期没有感染、肿胀、溃破等症状，仍应首选手术治疗；（3）临床上藏毛窦极易误诊为肛瘘，肛瘘的外口距肛门近，瘘管行向肛门，扪及索状物通向肛门内，肛管内有内口，有肛门直肠脓肿病史。而藏毛窦的走行方向，多向颅侧，很少向下（93%窦出皮肤窝向颅侧走行，7%可向下方肛门周围走行）；（4）有文献报道，骶尾部藏毛窦术后Ⅰ期缝合术后早期或晚期发生感染导致切口裂开的发生率为9～49%［19］，如不能确定完整切除病灶，笔者建议首选开放切口［20］。但Ⅰ期切除缝合术具有愈合时间短，痛苦小的优点［21］，如行Ⅰ期缝合应注意：切除范围要足够，应完整切除包括窦口，窦道在内的全部慢性炎性增生组织；止血要彻底，避免留下血肿；组织缝合要确切，避免留下死腔；如发现感染应立即开放切口，每日换药，直到愈合。

[1]Karakas BR, Aslaner A, Gunduz UR, et al. Erratum to： is the lateralization distance important in terms in patients undergoing the modified Limberg flap procedure for treatment of pilonidal sinus? [J].Tech Coloproctol, 2015, 19(3)： 197.

[2]Kanat BH, Sozen S. Disease that should be remembered：Sacrococcygeal pilonidal sinus disease and short history [J]. World J Clin Cases, 2015, 3(10)： 876-879.

[3]Duman K, Girgin M, Harlak A. Prevalence of sacrococcygeal pilonidal disease in Turkey [J]. Asian J Surg, 2016, 3(11)： 476-479.

[4]Yildiz T, Elmas B, Yucak A, et al. Risk Factors for Pilonidal Sinus Disease in Teenagers [J]. Indian J Pediatr, 2016, 5(10)： 576-579.

[5]Kueper J, Evers T, Wietelmann K, et al. Sinus pilonidalis in patients of German military hospitals： a review [J]. GMS Interdiscip Plast Reconstr Surg DGPW, 2015, 4(12)： c2.

[6]Bali I, Aziret M, Sozen S, et al. Effectiveness of Limberg and Karydakis flap in recurrent pilonidal sinus disease [J]. Clinics (Sao Paulo), 2015, 70(5)： 350-355.

[7]Powell BC, Webb CB, Ewing JA, et al. Gluteal Fascial Advancement for Pilonidal Cyst Disease： A 10-year Review [J]. Am Surg, 2016,82(7)： 622-625.

[8]Kaplan M, Kaplan FC. Comment to “An umbilical surprise： a collective review on umbilical pilonidal sinus” [J]. Hernia, 2016,4(12)： 376-379.

[9]Encabo B, Pascual JC, Romero D, et al. Pilonidal sinus： clinical and ultrasonographic response to topical resorcinol 15 [J]. Br J Dermatol,2016, 175(5)： 1103-1104.

[10]Kaplan M, Kaplan ET, Kaplan T, et al. Umbilical Pilonidal Sinus,an Underestimated and Little-Known Clinical Entity： Report of Two Cases [J]. Am J Case Rep, 2017, 18(13)： 267-270.

[11]Gecim IE, Goktug UU, Celasin H. Endoscopic Pilonidal Sinus Treatment Combined With Crystalized Phenol Application May Prevent Recurrence [J]. Dis Colon Rectum, 2017, 60(4)： 405-407.

[12]Gul VO, Destek S, Ozer S, et al. Minimally Invasive Surgical Approach to Complicated Recurrent Pilonidal Sinus [J]. Case Rep Surg, 2015, 2015(12)： 759316.

[13]陈国丽, 任伟, 于萍, 等. 藏毛窦的超声诊断及鉴别诊断 [J]. 中国伤残医学, 2014, 12 (04)： 179-180.

[14]Gupta A, Anand S, Mehrotra S, et al. Learning Curve for Pilonidal Sinus Surgery： The Best Option for Budding Surgeons [J]. World J Surg, 2016, 5(13)： 1176-1179.

[15]阿米娜·具拉提, 王海燕. 24例骶尾部藏毛窦的手术配合 [J]. 世界最新医学信息文摘, 2016, 13 (09)： 83-84.

[16]Arslan S, Karadeniz E, Ozturk G, et al. Modified Primary Closure Method for the Treatment of Pilonidal Sinus [J]. Eurasian J Med,2016, 48(2)： 84-89.

[17]潘芳杰, 付靓. 藏毛窦的临床诊治 [J]. 中国中西医结合外科杂志,2014, 8 (01)： 104-105.

[18]李刚, 王青云, 覃达贤, 等. 藏毛窦的CT及MRI诊断 [J]. 中国临床医学影像杂志, 2013, 13 (11)： 825-826.

[19]Lebo PB, Dahmann S, Sinkovits E, et al. Pilonidal sinus： Secondary wound closure vs. Limberg flap： Cost and satisfaction analysis [J].Chirurg, 2016, 5(15)： 776-779.

[20]詹学斌, 陈朝文, 刘东生. 藏毛窦切除术后切口开放、缝合或皮瓣转移的疗效回顾 [J]. 中国微创外科杂志, 2010, 13(12)：1127-1129.

[21]范雷涛, 张云生, 李畅, 等. Ⅰ期切除减张缝合联合负压吸引治疗藏毛窦的临床疗效 [J]. 中国医科大学学报, 2016, 5(9)： 852-854.