中老年女士的“ 隐忧”—子宫脱垂

2018-05-30策划中日医院妇产科主任医师孙霭萍图片提供插图来自网络

中老年保健 2018年5期

策划/心洁文/中日医院妇产科主任医师孙霭萍图片提供/壹图插图/来自网络

子宫脱垂及其诱发因素

什么是子宫脱垂

子宫是妇女至关重要的器官，胎儿在这里孕育，每一个人的生命都是从这里开始。所以“上帝”造人时给了子宫特殊的眷顾。子宫位于骨盆中央，下有盆底筋膜和肌肉支撑上托，上有腹腔脏器重量和腹肌运动产生的压力保护，前后、左右、上下共有3组6束强有力的韧带将子宫固定在骨盆坐骨棘水平以上。这些因素共同保证了胎儿在子宫中生长的稳定性，可谓“众志成城”。

然而，“上帝”也不是万无一失的，给子宫的保护并非坚不可破。骨盆是一个漏斗状的结构，上宽下窄，女性大小便的出口尿道、肛门及产道均“挤”在这里。子宫前方有膀胱，后方有直肠，两旁紧靠输尿管。子宫向下延伸便是阴道，阴道与膀胱、直肠真正是亲密近邻，仅有一“墙”之隔，但这“墙”可不是“钢筋水泥”，而只是薄薄的一层纤维结缔组织，极易受到损伤破坏。

如果子宫从正常位置沿阴道下降，宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱出阴道口时，就称为子宫脱垂。子宫脱垂常合并有阴道前壁和后壁膨出，统称“盆腔器官脱垂”。(见图1)

目前临床上对于盆腔器官脱垂的发病率评估起来比较难，因为脱垂是一个较为隐匿、渐进性的疾病，或者说是一种功能减退的状态，刚开始时患者往往并没有感觉到，故不会就医。有调查显示，16 616名妇女有14.2%发生子宫脱垂，阴道前壁脱垂占1/3，阴道后壁脱垂占1/15。还有研究发现，盆腔器官轻至中度脱垂的发病率高达48%，重度脱垂的发病率为2%。

子宫脱垂的病因

盆腔器官脱垂的发病机制主要是因盆底支持功能的破坏和腹腔压力的增加，破坏了盆腔器官组织的稳定性，使其沿身体纵轴进行性下降脱垂。那么，破坏盆底支持功能的病因有哪些呢？

一、分娩损伤

分娩过程中胎儿通过软产道时迫使宫颈展平扩张，阴道、会阴皆逐渐扩大，以便胎儿通过。软产道周围的盆底组织极度扩张，筋膜、肌肉伸展受损甚至断裂，致使盆底支持组织的神经肌肉功能受到破坏，支持力量衰减。特别是第二产程延长和产钳、胎吸助产，对盆底组织的损伤最为严重。

产后骨盆内器官、软组织、肌肉韧带的修复是一个缓慢的过程，多且早劳作、腹压增加及其他不利于盆腔器官组织修复的因素比如慢性咳嗽、便秘等，均是脱垂发生的高危因素。

多产也是危险因素，每增加一次分娩，脱垂的风险率就增加10%～20%，其中阴道前壁脱垂发生率增加31%。

二、支持组织疏松薄弱的相关因素

1 绝经与雌激素。雌激素具有促进子宫发育、平滑肌细胞增生和肥厚、阴道上皮细胞增生和角化、细胞内糖原储存的作用，同时还可增强盆腔内器官及软组织的强度、支撑力，以及阴道局部免疫抵抗力。妇女绝经后卵巢功能减退，雌激素不足，使盆底肌肉张力下降，盆底筋膜坚韧度减退，子宫韧带失去弹性，整个盆底支持组织松弛无力。另外，雌激素缺乏使生殖器萎缩、子宫肌层变薄，子宫脱垂的发生率较绝经前明显上升，并随着绝经时间的延长，脱垂程度逐渐加重。有研究报道，500例子宫脱垂患者中，绝经后妇女占61.3%。

2 盆底组织先天发育不良，神经、肌肉功能障碍。

3 种族差异。有研究发现，和白人女性相比，黑人女性及其他非白人女性患子宫脱垂的风险较低，如西班牙裔女性具有患子宫阴道脱垂的高风险性。不同种族之间患病风险的差异是缘于遗传、解剖因素的差异；生活方式，饮食、锻炼和工作习惯的不同；文化期望和症状耐受力等多方面的差异。而不同种族导致分娩过程中软产道受损伤的可能性和程度不同，对损伤后神经肌肉功能恢复的影响也不同。

三、导致子宫脱垂的其他相关因素

1 年龄。子宫脱垂的发生率伴随着年龄的增长而增加。妇女每增加10岁，患病风险增长16%～20%。随着年龄的增长，尤其是绝经后，机体机能逐渐衰减，由于肌肉张力下降，使盆底组织支撑力量进行性下降而发生盆腔器官脱垂。

2 肥胖。多项研究表明，超重和肥胖妇女具有较高的脱垂患病风险。肥胖女性，尤其是腰围大于臀围的“苹果”体形妇女，阴道后壁脱垂比正常体型女性患病风险提高，脱垂的程度更严重。体重指数(BMI)增加和阴道后壁脱垂之间存在很大的关联性。因为肥胖者盆底组织张力较弱，腹压较高。

3 营养不良、腹压增高。慢性贫血,糖尿病以及其他导致全身组织退变、肌肉薄弱的慢性疾病；慢性咳嗽、大笑、繁重的劳作，不当体位及运动不当，均可导致腹压长期增高(见图2、3)。另外，妇女产褥期缺乏合理的休养调整影响盆底组织康复，外伤及先天后位子宫等，均是盆腔器官脱垂的高危因素。

图2.盆腔器官脱垂的危险因素

图3.不当体位

子宫脱垂的治疗和预防

子宫脱垂引发哪些症状

子宫阴道脱垂患者最主要的症状是阴道口有组织堵塞或组织物脱出阴道，俗称“掉蛋”。脱出物是下垂，脱落于阴道口的子宫颈、子宫体、阴道前壁或者后壁。轻、中度脱垂者，立位时脱出，卧位时可以回纳，行走时加重；病情加重后则脱出时间渐长，难以自行回纳。暴露于体外的宫颈、阴道壁与会阴组织摩擦，导致破溃、出血，继发感染，患者可有阴道排液、恶臭、影响性生活等表现，给患者带来极大困扰和痛苦。

子宫脱垂还常伴有其他症状，如盆腔压迫感或坠胀感，由于子宫阴道前方与膀胱、后方与直肠紧密相邻，随着子宫的脱垂，与之相邻的直肠、膀胱继而也会膨出(见图4、5)，出现大小便异常如尿失禁、排尿困难或排尿不尽、便秘。这些症状轻重不同，因是难言之隐，轻者可以隐忍，重者则严重影响日常工作、生活和社交活动。子宫脱垂的病程漫长，不但使生活质量下降，增加心理负担，影响夫妻生活和婚姻稳定，而且需反复就诊，增加经济负担。所以，子宫脱垂已经成为社会一个重要的健康问题。

图4.阴道前壁及膀胱膨出

图5.阴道后壁及直肠膨出

如何治疗子宫脱垂

临床上将子宫脱垂分为三度(见图6)。

Ⅰ度脱垂为子宫向阴道下移，宫颈外口距离处女膜缘＜4厘米，重度可达处女膜缘，但不超过处女膜环。

Ⅱ度脱垂为子宫颈已脱出阴道外，但宫体尚在阴道内，子宫颈及部分子宫体脱出阴道口外。

Ⅲ度子宫脱垂是指子宫颈及子宫体全部脱出阴道口外。

图6.子宫脱垂分度

这种分类法是长期应用于临床的传统分度法，简易便用，不仅被妇科医生广泛接受，同时也易于被患者理解接受。目前采用POP-Q脱垂定量系统进行分度。该系统较为复杂，仅推荐临床医生和基础研究者使用，在此不作细述。

对于子宫脱垂的治疗，需要针对脱垂的轻重程度及其合并症等多方面因素，制订相应的治疗方案。在治疗之前，首先需要进行全面体格检查，评估病情程度、寻找相关病因。目前对于子宫脱垂的治疗有行为治疗、药物治疗、非手术治疗和手术治疗。

一、行为治疗

1 盆底康复训练治疗。是指导患者有意识地对盆底肌肉进行自主性收缩，以加强盆底肌的支撑力。这种方法简单易行、经济、无创伤、无副作用，也无禁忌证，是年轻患者、轻度脱垂患者的一线治疗方案。有研究表明，锻炼正确，长期坚持，可使轻症患者的手术治疗平均延迟5年。

●盆底肌肉锻炼，是在收缩盆底肌肉时避免收缩腹肌和臀大肌，而专注于训练阴道、肛门周围的肌肉力量。患者在咳嗽、打喷嚏或提重物等增加腹压引起漏尿时，可收缩盆底肌肉，从而提高尿道闭合。每一次收缩要求持续2～10秒，每次训练15～20分钟，每天训练2～3次；或者每天做150～200次。以仰卧位开始训练较为容易，逐渐学会坐位或站立时锻炼，以便在任何体位都可以锻炼。训练4周方可见到效果，连续训练6个月可以使尿失禁减少60%～80%。(见图7)

图7.盆底肌肉锻炼

●生物反馈盆底肌肉训练法，是通过一套物理装置，在盆底肌肉训练时将肌肉运动中的生理数据信息引导记录下来，以帮助患者认识盆底肌肉，能够选择性收缩和放松，掌握正确的自主训练方式，以获得应有效果。这种训练需要在医护人员的帮助下进行。

2 减重。肥胖是盆腔器官脱垂及尿失禁的高危因素。研究显示，超重妇女体重减少 5%，便可使尿失禁发生频率降低50%。

3 改变饮食习惯。有高危因素的妇女，平时应多饮水、增加纤维摄入(每日25～30克)，适当进行体育锻炼，建立定时排便的习惯(避免或减轻便秘)，避免过度负重或体位不当。这些良好的生活习惯，均可减少腹压增加，减轻或延缓病情发展。

二、药物治疗

1 雌激素。妇女绝经后雌激素缺乏是致病因素之一，补充雌激素可以增强阴道黏膜厚度、改善肌肉筋膜弹性和强度、部分修复盆底组织功能，从而减轻脱垂症状、延缓病情进展。

2 α肾上腺受体激动剂、β肾上腺受体拮抗剂与激动剂。这些药物均可改善泌尿系统功能障碍。

3 对症治疗。及时治疗慢性咳嗽、便秘、糖尿病等，以减少腹压增加，增强盆底组织强度和功能。

三、非手术治疗

子宫脱垂等盆腔器官脱垂是一种渐进性的疾病，任何手术治疗均不尽人意，难以根治，且复发率很高。所以，对于轻、中度患者，不宜首选手术治疗，子宫托是公认的一线治疗方式。子宫托有多种形态和型号，可以用于治疗子宫、阴道脱垂，也可用于治疗尿失禁。

子宫托主要分为支持型和占位型两类。

支持型托是经典的圆环形，材料富有弹性，放置停留在后穹隆，同时顶在耻骨后支撑，可提升阴道上段、阻止子宫下垂。

占位型托的形态不一，如立方形、面包圈形、带柄形、膜状、球形等等，放置在阴道里，与阴道壁之间产生吸力而支撑起阴道、子宫。

需要提醒的是，子宫托不可持久放置，持久放置不取，因刺激可使白带增加；菌群失调继发阴道炎；长期压迫阴道壁造成局部缺血坏死；阴道壁溃疡、出血、感染，向上蔓延，甚至发生盆腔炎。所以，子宫托需要定期在晚上取出并进行清洗，次日再重新放置，这样可以去除对阴道壁的压迫，改善局部血供，避免或减少上述并发症。具体持续放置多长时间，根据子宫托的制作材料不同，持续放置的时间长短也不同，短者只能放一天，长者可以放数月。子宫托与雌激素联合应用效果更好，可以减少阴道炎的发生。

四、手术治疗

手术治疗适合于中、重度脱垂患者，或非手术治疗失败后的患者。盆腔分前、中、后三部分。前盆腔脱垂主要是阴道前壁合并或者不合并尿道膀胱的脱垂；中盆腔脱垂主要是阴道顶端脱垂，导致子宫脱垂，部分病例同时伴随阴道前、后壁膨出；后盆腔脱垂主要是阴道后壁及直肠膨出。前、中、后盆腔器官脱垂，可以单独发生，也可伴随存在，如果前、中、后盆腔多部位存在缺陷、功能障碍，可发生多器官脱垂，则称为全盆腔脱垂。根据脱垂的部位不同、程度不同，制订不同的治疗方案，采用不同的手术方式。手术路径分别有经阴道、经腹和腹腔镜。

1 前盆腔脱垂手术阴道前壁膨出不伴压力性尿失禁者，采用阴道前壁修补术、阴道旁侧修补术、阴道前壁修补加补片修补术。阴道前壁膨出若伴有压力性尿失禁者，同时加用尿失禁手术。

2 中盆腔脱垂手术中盆腔顶端悬吊复位的手术是减少复发的关键点，顶端悬吊后可以减少不必要的前后壁修补术。①阴道骶骨缝合术，治疗穹隆脱垂成功率达78%～100%。②高位骶韧带悬吊，此手术有80年历史，治疗穹隆脱垂成功率达90%，是一种治疗重度穹隆脱垂有效而持久的术式，同时能维持改善尿道、肠道以及性功能。该手术特点是创伤小(微创)、复发率低，且安全、经济。③骶棘韧带固定术，当骶韧带松弛、消失时，利用骶棘韧带悬吊阴道。此术式成功率高，效果持久，可以保留阴道功能，而且在腹膜外操作，很少损伤输尿管和直肠。④阴道封闭术，对于不能耐受长时间手术的、无性生活要求的老年妇女，此术式是一个很好的选择。

3 后盆腔脱垂手术①阴道后壁修补术，修补阴道后壁与侧壁的缺陷，治疗阴道后壁及直肠膨出。②肛提肌缝合加会阴体修补术，缝合肛提肌和会阴体，缩小受损增大的阴裂，修补损伤的肛提肌，缩窄阴道中、下段，有助于关闭阴道口，治疗阴道后壁及直肠膨出。

4 全盆腔重建术盆腔前、中、后器官脱垂是相互关联牵制的，所以，中、重度脱垂的患者需要多个方位和层面的修补。临床常用全盆腔重建组合术：①阴道前壁修补与抗尿失禁术或穹隆高位骶韧带或骶棘韧带悬吊组合；②穹隆骶骨固定术与阴道旁修补、Buech或抗尿失禁吊带术或后穹隆成形术组合；③骶棘韧带与阴道前壁修补或抗尿失禁组合；④阴道封闭术与抗尿失禁术或会阴体修补术；⑤阴道后壁修补与会阴体修补或阴道穹隆悬吊组合。

子宫脱垂可以预防吗

盆腔器官脱垂的发病机制与年龄增长、生理性退变等不可抗因素密切相关，盆腔器官脱垂是渐进性的，不会自然痊愈。所有的手术及非手术治疗均不能避免复发，再次手术的几率很大。所以，对于本病来说预防更重于治疗。然而并没有什么方法可以完全预防盆腔器官脱垂的发生，我们可以做的只能是减少或延缓脱垂的发生和进展。也就是说，避免所有与发病有关的危险因素便是最好的预防措施，同时也是减少并延缓脱垂复发的重要措施。

●孕期保健，针对病因，做好妇女孕期保健，提高助产技术，加强产后体操锻炼，产褥期避免体力劳动。加强妇女保健工作，可使子宫脱垂的发病率明显下降。

●盆底肌肉训练，最重要的是长期坚持。

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●去除增加腹压的因素，积极治疗和避免所有增加腹压的因素如慢性咳嗽、长期便秘，避免运动不当和不当体位。

●绝经后补充雌激素，有研究证实绝经后应用雌激素5年以上能够降低脱垂的发生率。子宫阴道脱垂患者，应用雌激素治疗可以缓解脱垂程度、减轻症状，术后需要继续用雌激素软膏，有助于术后维持治疗效果，减少或延缓复发。

●适当锻炼，增强全身体质，防治心血管、代谢、内分泌疾病，是在全身范围行之有效的预防措施。

●控制体重。