微创大剂量UK双向注入治疗重症脑室出血临床研究

陈尚军 王海燕 左毅* 周小卫 肖三潮 千超 谢国强

(陕西省核工业215医院: 1神经外科; 2麻醉科，陕西 咸阳 712000)

重症脑室出血(severe ventriventicular hemorrhage, SVH)常采用微创侧脑室外引流术，术后用2万U尿激酶(urokinase, UK)注入侧脑室，待脑室血肿减少后，请麻醉科医师行腰大池置管引流术。我科自2014年以来，采用侧脑室外引流术后大剂量UK双向注入治疗SVH。效果明显，患者生存质量高。现报道如下。

一、对象与方法

1.一般资料：所有49例患者均经头颅CT证实为SVH。按入院顺序采用分层随机化原则，随机分为治疗组与对照组。且两组临床资料在年龄构成、性别、GCS评分、意识障碍程度经卡方检验、出血量及Verma 脑室出血临床分级经t检验，证实无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。治疗组男14例，女10例，年龄34～82(平均 63)岁。对照组男16例 ，女9例，年龄 36～80(平均64)岁。

2.临床表现：治疗组24例患者GCS评分3分2例，4分3例，5分7例，6分5例，7分4例，8分3例。浅昏迷 3例，中度昏迷 15 例，深昏迷6例。对照组25例患者GCS评分3分3例，4分3例，5分8例，6分4例，7分5例，8分2例。浅昏迷 6例，中度昏迷 14例，深昏迷5例。均于发病后 24 h 内入院治疗。按照 Verma 脑室出血临床分级标准：进行评分，其中治疗组 10 分者 4例，8 分者 12例 ，7 分者 8例。对照组10 分者 5例 ，8 分者13例，7 分者 7例。

3.影像学检查：所有患者均经头颅CT及神经外科专家证实为SVH，出血量经Philips CT机自带软件(Philips Extended Brilliance Workplace V4.5)计算，治疗组出血量 17～31 mL, 平均25 mL。对照组出血量 18～30 mL, 平均23 mL。两组出血量经t检验，无显著差异。

4.治疗方法：两组患者均在手术室内行双侧侧脑室额角微创穿刺外引流术。治疗组与对照组在术中分别向侧脑室注入UK 10万U，UK 2万U，接引流袋并夹闭引流管。治疗组术后 2 d 内用生理盐水5 mL加UK 5 万U交替注入一侧脑室，另一侧开放，2次/d。术后第 3 天改为生理盐水5 mL加UK 10万U交替注入一侧脑室，另一侧开放。对照组一直采用生理盐水5 mL加UK 1万U双侧脑室交替注入2次/d。连续冲洗 2～10 d，待无血凝块引出。查CT显示第三 、第四脑室内血肿减少或消失，脑脊液循环通畅。可试验性夹闭引流管观察，患者无明显高颅压表现，1 d后拔除侧脑室引流管。请麻醉科医师向腰大池内置入引流管，持续引流脑脊液。治疗组：每日用生理盐水5 mL加UK 10万U向腰大池引流管注入，对照组：每日用生理盐水5 mL加UK 2万U，从腰大池引流管注入。两组CT 检查显示积血全部消失，脑脊液清亮后即可拔除腰大池引流管，此次统计时间结束。

二、结果

两组患者经对照研究发现：治疗组患者脑室内血肿吸收时间、腰大池引流时间明显短于对照组，且治疗组患者术后并发颅内感染和对照组无明显差异，治疗组日常生活活动能力 ADL 分级预后，经在院评估、电话随访、家访等证实明显好于对照组。

组别n脑室血肿消失时间侧脑室引流时间腰大池引流时间 治疗组244.20±1.164.13±1.27a5.26±1.39a 对照组2510.11±2.646.48±1.3110.41±1.18

aP<0.01,vs对照组.

表2 两组日常生活活动能力 ADL 分级预后 [n(%)]

组别n有效无效合计 治疗组2421(87.5)a3(12.5)a24 对照组2516(64.0)9(36.0)25

aP<0.01,vs对照组.

指标治疗组治疗前治疗后对照组治疗前治疗后 PT(s)13.10±2.3114.13±1.2013.22±1.4812.97±2.33 APTT(s)24.27±2.6025.06±2.7524.59±1.9624.38±2.51 TT(s)13.30±2.1814.00±2.7113.42±2.3414.63±3.11 FIB(g/L)3.14±1.302.37±1.292.97±3.212.02±1.28

通过(表1)研究发现：治疗组患者侧脑室引流(4.13±1.27)d ，血肿消退平均 4 d。腰大池置管持续引流(5.26±1.39)d，平均 5 d。对照组侧脑室引流(6.48±1.31)d ，血肿消退平均 7 d 。腰大池置管持续引流(10.41±1.18)d，平均为 10 d。死于呼吸衰竭 2 例。治疗组无1例死亡。根据日常生活活动能力 ADL 分级进行预后评价，治疗组Ⅰ级 8例 ，Ⅱ级 10例， Ⅲ级3例，有效率(87.5%)，Ⅳ级2例，Ⅴ级1例，无效率(12.5%)。对照组Ⅰ级 3例 ，Ⅱ级 6例， Ⅲ级7例，有效率(64.0%)，Ⅳ级5例，Ⅴ级4例，无效率(36.0%)。效果明显好于对照组(P<0.01)。发现两组注入尿激酶前后，凝血四项差异无统计学意义(P>0.05，表3)。

三、讨论

SVH病死率很高，对人类健康危害较大，尤其是全脑室积血呈脑室铸形改变的重型患者预后更差，病死率统计最高达80%以上[1]。脑室血肿吸收过程中红细胞裂解并产生神经毒性，参与血脑屏障的破坏，诱发加重脑组织的病理损伤[2]。因此尽快引流血肿，成为当务之急。最近，血肿继发神经损害成为研究热点，为脑出血后快速清除血肿提供了理论依据，同时大量临床研究也证实此观点[3]。我们研究发现：采用双向引流后，注入大剂量UK，可明显缩短血肿消失时间，提高治愈率。治疗组为(4.20±1.16)d，对照组为(10.11±2.64)d。近年，有学者采用侧脑室及腰大池内双向注入大剂量UK治疗，取得了良好效果[4]， 8万～10万U的UK注入局部，没有影响全身的凝血机制，也没有造成再出[5]，我们对照观察患者注入UK前后，凝血系列未见明显变化。49例无一例再出血。故10万U局部应用，对高血压脑出血患者凝血机制没有影响，不会造成再出血。

我们治疗SVH的特色：①UK用量大，5万～10万U；②向腰大池引流管中注入UK。从上下两个方向注入UK进行“会师式”液化冲洗，能缩短清除积血时间，改变以往血凝块液化局限性[6]，更早解除梗阻。通过注入前后患者凝血系列观察(表3)，发现注入前后凝血系列无明显变化，注入后凝血酶原时间(PT)，凝血活酶时间(APTT)虽有轻度延长，但都在正常范围之内。49例无一例再出血。根据日常生活活动能力评分系统(activities of daily living, ADL)分级进行预后评价(表2)。治疗组：有效：21例，占87.5%。无效：3例，占12.5%。对照组：有效：16例，占64.0%。无效：29例，占36.0%，通过对比我们认为大剂量UK双向注入，能提高患者生存质量。

总之，采用微创大剂量UK双向治疗SVH，大剂量UK双管齐下注入，安全有效。可缩短脑室引流治疗时间，减少颅内感染发生率，提高患者生存质量，改善预后，减少继发性神经功能损害，值得推广使用。

参考文献

1李雅斌, 郑鲁, 姚智强, 等. 侧脑室外与腰大池置管引流联合尿激酶灌注治疗脑室内出血 [J]. 实用医药杂志, 2013, 30(11): 974-976.

2魏巍, 吕涌涛. 脑出血微创治疗中血肿液化的研究进展 [J]. 中风与神经疾病杂志, 2014, 31(5): 478-480.

3ABDU E, HANLEY D F, NEWELL D W. Minimally invasive treatment for intracerebral hemorrhage [J]. Neurosurg Focus, 2012, 32(4): E3.

4左毅, 王海燕, 陈尚军. 微创大剂量尿激酶治疗脑室出血90例临床分析 [J]. 中华神经外科疾病研究杂志, 2013, 12(4): 345-347.

5郭毅, 吴坚. 高血压脑出血术后再出血 31例的预防及治疗 [J]. 南通医学院学报, 2003, 23 (1): 82-83.

6MIZUNO T, HAMADA J, KAI Y, et al. Intrathecal urokinase infusion through a microcatheter into the cisterna magna to prevent cerebral vasopasm: experimental study in dogs [J]. AJNR Am J Neuroradiol, 2003, 24(4): 613-618.