TCD在重型颅脑损伤患者救治中的临床应用研究

许晖 董江涛 王惠 王世龙 王刚刚 赵冬

(石河子大学第一附属医院神经外科，新疆 石河子 832008)

脑血管痉挛(cerebral vasospasm, CVS)是继发于严重脑外伤后的常见并发症。可引起相应部位脑组织产生缺血性脑梗塞，从而导致严重后果。脑血管痉挛是决定颅脑损伤患者预后的主要因素，它影响脑血流，使脑循环减慢，导致脑灌注不足[1-2]。石河子大学第一附属医院神经外科2015年8月至2016年12月收治重型颅脑损伤患者96例，均采用经颅多普勒(transcranial Doppler, TCD)连续监测脑血流变化，判断颅脑损伤后CVS，初步探讨CVS的发生规律，以指导治疗，现报道如下。

一、对象与方法

1. 一般资料：选取2015年8月至2016年12月于我院接受治疗的重型颅脑损伤患者，共96例。其中，坠落伤20例，击打伤16例，交通伤26例，跌打伤28例，其他6例。其中男61例，女35例。年龄18～62岁，平均年龄(32.9±3.8)岁。本次选取的实验对象均符合重型颅脑损伤诊断标准。并满足以下标准：①患者为单纯颅脑损伤，无胸外伤，腹外伤，四肢骨折等复合伤。②无其他神经系统疾病。③患者均伤后24 h后入院治疗。排除标准：①患有心、肾、肝功能衰竭。②患者依从性差。③患者有癫痫病史。患者或其家属均已同意，并签署知情同意书。

2.分组标准：全部患者均行TCD检查，按照结果进行分组：①大脑中动脉血流速度(VmMCA)/颈内动脉血流速度(VmICA)≥3 的患者诊断为脑血管痉挛，其中大脑中动脉血流速度(VmMCA)>200 cm/s 定义为重度组，共8例；②VmMCA介于140～200 cm/s 之间的定义为中度组，共36例；③VmMCA介于在120～140 cm/s为轻度组，共40例；④大脑中动脉血流速度(VmMCA)/颈内动脉血流速度(VmICA)<3 的患者诊断为非脑血管痉挛，共12例。

3.临床表现及影像学检查：患者格拉斯哥昏迷评分(Glasgow coma scale, GCS)为3～8分，均存在意识障碍。全部患者均行头颅CT扫描，其中单纯硬膜外血肿13例，单纯脑挫裂伤21例，单纯硬膜下血肿9例，单纯蛛网膜下腔出血11例，脑挫裂伤合并硬膜下血肿及蛛网膜下腔出血共42例。

4.TCD测定：所有患者均在入院后1～7 d使用德国DWL经颅多普勒检测分析系统监测脑血流速度。所有患者采取仰卧姿势，经过两侧耳后颞窗，位于颧弓上外眦与外耳孔之间的地方进行检测。监测大脑后动脉(posterior cerebral artery, PCA)、大脑中动脉(middle cerebral artery, MCA)和大脑前动脉(arteria cerebri antery, ACA)的血流速度。对确诊为脑血管痉挛的患者，在其14 d内每天行TCD监测。入院1～7 d内对患者头颅进行CT复查，诊断为血管痉挛患者和GCS评分下降1～2分者随时对其进行头颅CT复查。

5.分组治疗：入组患者均行有创颅内压监护，根据颅内压情况决定是否应用甘露醇降颅压治疗，尽量将颅内压力控制在20 mmHg以下。如果颅内压力持续超过25 mmHg，且TCD检查提示存在中度以上脑血管痉挛，头颅CT提示颅内存在明显血肿者，可行颅内血肿清除术+去骨瓣减压术。其中手术治疗组38例，非手术治疗组58例。术后依据颅内压情况应用甘露醇降颅压治疗，存在血管痉挛的患者予以应用尼莫地平微量泵注入，对于重度血管痉挛的患者予以全量应用，轻度及中度血管痉挛患者适量应用。经TCD检测脑血管痉挛明显缓解后予以停用尼莫地平。治疗效果根据格拉斯哥预后评分(Glasgow outcome scale, GOS)对患者术后神经功能评分，手术治疗组预后良好患者23例，非手术治疗组预后良好患者35例；手术治疗组预后不良患者15例，非手术治疗组预后不良患者23例。

6.用格拉斯哥预后评分：对患者术后神经功能评分，进行随访，将TCD检查结果与随访结果进行对照。

7.观察指标：患者GOS评分、伤后7 d大脑动脉收缩期血流速度、TCD检测结果。

8.统计学方法：数据采用SPSS 20.0统计学软件进行分析，计数资料中位数或百分比的方式表示，患者预后与VS值Logistic回归分析，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

二、结果

1.患者GOS评分与伤后7 d后大脑动脉收缩期血流速度(systolic peak velocity, VS)预后关系：对患者GOS评分与术后7 d后大脑动脉收缩期VS值比较，见表1。其中对患者预后与VS的Logistic回归分析，比值比(OR值)为1.383，OR的95%置信区间为1.156～1.660。说明TCD检测血管痉挛程度越高，患者预后越差。

表1 患者GOS评分与伤后7 d后大脑动脉收缩期血流速度(VS)预后关系 [n(%)]

7d后Vs(cm/s)预后不良病例预后优良病例预后优良率(%) 65-10(10.4)3(3.1)3.1 70-22(22.9)13(13.5)13.5 75-10(10.5)26(27.1)27.1 80-0(0)12(12.5)12.5

患者预后与VSLogistic回归分析，OR值为1.383，OR的95%置信区间为1.156～1.660.

2.TCD检测与预后关系相关性：对患者的TCD检测结果与预后进行相关性分析，脑血管痉挛重度组患者有8例，其中有4例死亡，0例良好；轻度组患者有40例，其中有12例死亡，5例良好；中度组患者有36例，其中有9例死亡，9例良好；非脑血管痉挛有12例，其中有1例死亡，6例良好。其中脑血管痉挛重度组患者预后最差，各组行卡方检验，χ2值为5.024，P值为0.025，差异均具有统计学意义(P<0.05)。Spearman等级相关系数为-0.158(P=0.123)。等级相关系数为负相关，说明TCD检测血管痉挛程度越高，患者预后越差。见表2。

表2 TCD检测与预后的相关性 [n(%)]

组别n死亡植物状态好转良好 非脑血管痉挛组121(8.3)0(0)5(41.7)6(50.0) 脑血管痉挛轻度组4012(31.2)5(12.5)18(43.8)5(12.5) 脑血管痉挛中度组369(25.0)0(0)18(50.0)9(25.0) 脑血管痉挛重度组84(50.0)a2(25.0)2(25.0)0(0)

aP<0.05,vs其他各组.

三、讨论

颅脑损伤后易发生CVS。急性颅脑损伤后CVS发生率为 5%～41%，White等[3]报道为20%～30%，且发生在出血后 3～14 d。严重CVS引起迟发性缺血性神经功能缺失。脑血流速度检测是反映 CVS最直观的一项参数[3]。多普勒超声是对人体无创伤性血管疾病检查方法，利用多普勒超声，医者可以方便且直观的知晓损伤每个时期的脑血管痉挛的程度和脑血流的变化[4]。近年来，随着社会的进步，越来越发达的交通，重型颅脑损伤患病率呈逐年上升趋势，TCD检测在神经外科重症监护病房中的应用越来越广泛[5]。自从1981年TCD被用来无创性测定脑血流速度以来，被证实对重型颅脑损伤患者的预后具有高度敏感性。TCD对脑血管痉挛具有独特的临床诊断优势，其灵敏性为 87.04%，特异性为 86.32%[3]，具有较高的诊断价值，安全方便、重复性好。

本次研究对选取的重型颅脑损伤患者进行TCD检测，患者出院后进行随访，收集所有患者的TCD检测结果和临床资料，进而分析TCD检测对重型颅脑损伤患者的预后有何影响。本次研究患者男61例，女35例。年龄18～62岁，平均年龄(32.9±3.8)岁。GCS评分为3～8分，平均心率为(68.4±2.3)次/min。对患者预后与VSLogistic回归分析，OR值为1.383，OR的95%置信区间为1.156～1.660。提示我们VS是患者颅脑损伤预后的保护因子，在一定程度内，VS值越大，患者预后也相应越好。TCD检测结果显示脑血管痉挛患者预后情况明显较非脑血管痉挛差，死亡率也较高。TCD检测颅脑损伤患者脑血管痉挛是一种比较好的方法，可以动态的形式对患者脑血流动力学变化进行观察，TCD检测对患者预后有重要意义。TCD连续监测发现的CVS早于临床症状的出现，可早期诊断CVS，预测缺血性神经功能障碍(ischemic neurological damages, IND)的发生时间和程度，为临床治疗选择干预的时机提供依据，同时在症状出现前给予静脉使用尼莫地平抗血管痉挛预防性治疗，改善脑血流量维持脑灌注，可以获得较好预后。

综上所述，TCD能够预测重型颅脑损伤患者的预后，可根据其检测结果进行指导性治疗，进而改善患者预后。随着设备的不断提升改进，TCD对提高颅脑损伤患者的治疗效果和改善预后具有重要的临床意义。

参考文献

1龙连圣, 王伟, 王聪, 等. 经颅多谱勒超声联合脑室型有创颅内压监测在创伤性双侧大脑半球弥漫性脑肿胀患者救治中的作用 [J]. 中华危重症医学杂志(电子版), 2016, 9(5): 289-293.

2江志静, 李兵, 胡世颉, 等. 经颅多普勒在颅脑外伤合并蛛网膜下腔出血中的监测作用 [J]. 中华神经外科疾病研究杂志, 2014, 13(5): 434-437.

3WHITE H, VENKATESH B. Applications of transcranial Doppler in the ICU: a review [J]. Intens Care Med, 2006, 32(7): 981-994.

4SHAHLAIE K, KEACHIE K, HUTCHINS I M, et al. Risk factors forposttraumatic vasospasm [J]. J Neurosurg, 2011, 15(3): 602-611.

5RRICHMAN M, GOLD R, GREENBERG E, et al. Validation of anew reference standard for the diagnosis of vasospasm [J]. Acad Radiol, 2010, 17(9): 1083-1089.