催乳素瘤溴隐亭治疗后出现脑脊液鼻漏和癫痫1例

黎连杰 程兰 顾建军 梅珍 王守森*

(1福州总医院神经外科，福建 福州 350025; 2汕头大学医学院附属第二医院心内科，广东 汕头 515041)

催乳素瘤是起源于腺垂体的良性肿瘤，首选多巴胺受体激动剂治疗[1]。有报道，有的催乳素瘤服用溴隐亭后可出现脑脊液鼻漏，有的催乳素瘤患者可以合并癫痫，但服用溴隐亭后出现脑脊液鼻漏和癫痫者报道甚少。本文报道1例巨大型催乳素瘤患者服用溴隐亭后出现脑脊液鼻漏并癫痫。

患者男，40岁，因“左侧头痛半年余，加重1 w”于2011年5月31日入院。查体：双眼视力下降、颞侧视野缺损，体毛少，

无泌乳。已育。无癫痫家族史。既往无难产、脑炎、热性惊厥、脑部外伤等病史。颅脑MRI平扫+增强示：鞍上偏左侧可见占位性病变(图1A、B、C)。血清催乳素(prolactin, PRL)7 890 ng/mL(正常值：2.1～17.7 ng/mL)。诊断：巨大型催乳素瘤伴卒中。予口服溴隐亭治疗，2.5 mg、2/d，1个月后增加至3.75 mg、2/d。

图1 溴隐亭治疗前颅脑磁共振

A：增强冠状位示鞍上偏左侧占位侵袭左侧颞叶，病灶下方压迫鞍底骨质，鞍底下陷；B：T2轴位脑干层面示病灶内部信号混杂(出血)，脑干稍向右偏移；C：T2轴位蝶窦层面示部分病灶突入蝶窦

图2 溴隐亭持续治疗2.5个月后颅脑磁共振

A：增强冠状位示病灶较前明显缩小；B：轴位T2脑干层面示左侧颞叶内侧有一类圆形低信号(含铁血黄色沉积)；C：轴位T2蝶窦层面示蝶窦内未见明显高信号影

图3 溴隐亭持续治疗5个月后颅脑磁共振

A：T增强冠状位示病灶较前进一步缩小；B：轴位T2脑干层面示左侧颞叶内侧类圆形低信号影较前缩小；C：轴位T2蝶窦层面示蝶窦内见明显高信号影(脑脊液)

图4 溴隐亭持续治疗年后颅脑磁共振

A：增强冠状位示病灶大小较5年前明显缩小；B：轴位T2脑干层面示左侧颞叶内侧类圆形仍可见少许低信号影，脑干位置恢复，溴隐亭持续治疗7个月后颅脑磁共振；C：轴位T2蝶窦层面示蝶窦内未见明显高信号影

服药2.5个月后患者睡梦中突然尖叫一声，四肢不自主抽搐，伴双眼上翻，牙关紧闭，口吐白沫，口周青紫，持续约20 min后自动好转，事后对发作过程不能回忆。常规脑电图示：右侧半球尖-慢波，尖波显著(图5)。颅脑MRI平扫+增强示：病变较前明显缩小(图2A、B、C)。予口服丙戊酸钠治疗，效果佳。

加大溴隐亭剂量至5 mg、2/d，治疗5个月后患者双侧鼻腔有透明液体流出，经检验提示为脑脊液。复查血清PRL 1 809 ng/mL；颅脑MRI平扫+增强示：蝶窦内见明显高信号影(图3A、B、C)。嘱绝对卧床，停药两周，脑脊液漏逐步停止。出院后继续口服溴隐亭，2.5 mg、2/d。7个月后颅脑MRI示：蝶窦内无明显高信号影(图4C)。随诊近5年，无脑脊液鼻漏复发。

小剂量溴隐亭治疗5年后，患者在清醒状态下，无明显诱因及前兆，再次癫痫发作，表现基本同前，长程视频脑电图示：左侧颞区散发棘慢波(图6)。颅脑MRI平扫+增强示：病灶少许不规则残留，左侧颞叶内侧可见低信号影(图4A、B)。血清PRL 12.48 ng/mL。

图5 溴隐亭治疗2.5个月后癫痫第一次发作常规脑电图示：右侧半球尖-慢波，尖波显著(箭头)

图6 溴隐亭治疗5年后癫痫再次发作长程视频脑电图示：左侧颞区见散发棘慢波(箭头)

讨论：催乳素瘤服用溴隐亭后出现脑脊液鼻漏临床较少见，多为鞍底骨质受到破坏的患者，与肿瘤体积缩小关系密切。其中，肿瘤体积又与血清PRL水平关系密切，随着PRL水平下降肿瘤体积会减小[2]。多巴胺受体激动剂通过抑制腺瘤内PRL的分泌，使周围血管纤维化，部分细胞坏死，从而使肿瘤体积缩小，且治疗后的前3个月肿瘤缩小较快[3]。主要治疗方法有：减少药物剂量、停止药物使用、绝对卧床休息、脑室外或腰大池置管引流、使用鼻中隔或腹直肌筋膜手术修补漏口。通过本例可见,对于巨大型催乳素瘤鞍底骨质破坏患者，溴隐亭治疗确切有效，但开始剂量不能太大，过于快速的体积缩小，会使得硬脑膜缺损区暴露于脑脊液中，导致脑脊液鼻漏发生。肿瘤缓慢缩小，使得原鞍底骨质破坏处有充分的时间发生纤维化和瘢痕形成，可以预防脑脊液鼻漏的发生。

催乳素瘤伴癫痫主要与疾病本身有关。主要原因有巨大催乳素瘤侵袭导致颞叶损伤、肿瘤卒中含铁血黄色沉着[4-5]。在治疗上丙戊酸钠确切有效，而溴隐亭不但不会导致癫痫，反而有益于癫痫发作的预防和控制[6]。本例患者服用溴隐亭前即伴有肿瘤卒中，左侧颞叶含铁血黄色沉着，服药后出现癫痫发作，应该与肿瘤缩小后进一步导致颞叶内侧部病变加重有关，可能的原因包括牵拉、缺血加重等，由溴隐亭引起的药物性癫痫的可能性比较小。本病例第二次癫痫发作时溴隐亭用量明显小于第一次时的用量，可能提示溴隐亭有益于癫痫发作的预防及控制。

总之，催乳素瘤溴隐亭治疗后出现脑脊液鼻漏并癫痫临床罕见，主要原因为肿瘤侵袭破坏鞍底骨质，压迫、损伤颞叶并伴有肿瘤卒中，早期小剂量使用溴隐亭，必要时加用丙戊酸钠是合理的治疗方案。

参考文献

1丁陈禹, 王守森. 垂体腺瘤的催乳素水平检测及临床解析 [J]. 中华神经外科疾病研究杂志, 2014, 13(2): 181-183.

2ROMIJN J A. Hyperprolactinemia and prolactinoma [J]. Handb Clin Neurol, 2014, 124: 185-195.

3CHO K R, JO K I, SHIN H J, et al. Bromocriptine therapy for the treatment of invasive prolactinoma: the single institute experience [J]. Brain Tumor Res Treat, 2013, 1(2): 71-77.

4HASHIZUME K, TAKIZAWA K, KUNIMOTO M, et al. Hippocampal hemosiderin deposit due to largepituitary adenoma presenting temporal lobe epilepsy-a case report [J]. No To Shinkei, 1997, 49(4): 366-371.

5NIWA J, TANABE S, HASHI K. Seizures as a late complication of bromocriptine therapy in patients with prolactin-producing macroadenomas: correlation between lateral extension of the adenoma and seizure onset [J]. No Shinkei Geka, 1996, 24(10): 913-919.

6SAIE D J, SILLS E S. Hyperprolactinemia presenting with encephalomalacia-asso-ciated seizure disorder and infertility: a novel application for bromocriptine therapy in reproductive endocrinology [J]. Neuro Endocrinol Lett, 2005, 26(5): 533-535.