颈脊神经后根选择性离断术后伴发舌体损伤1例

李泉文 贺晓生

(1甘肃省武威市凉州医院神经外科，甘肃 武威 733000; 2空军军医大学西京医院神经外科，陕西 西安 710032)

颈脊神经根选择性离断术(selective posterior rhizytomy, SPR)，是治疗上肢痉挛性运动障碍的手术方式，常在气管插管全麻下进行，体位多采用俯卧位；术后出现舌损伤患者文献鲜有报道，故未被普遍认识；一旦发生会给患者造成痛苦并且容易引发医疗纠纷。我科最近收治1例脑性瘫痪患者，因左上肢肌张力过高行SPR，术后并发舌体损伤1例，经积极治疗后恢复良好，现报道如下。

患者男，19岁，主因头部外伤后左上肢肌张力增高12年于2017年6月23日入院。患者头部外伤病史明确，CT显示右颞顶叶脑软化灶。入院查体：左上肢肌张力增高，以前臂肌群较为明显，肘关节及腕关节屈曲僵硬，手指呈鹰爪样握拳，痉挛性无法自然伸展、握持和随意运动。入院后完善术前检查，于2017年6月30日在气管插管全麻下行SPR，静脉麻醉诱导后插入气管插管，牙垫固定，取俯卧位，三钉头架固定头部，常规颈后正中入路，电生理监测下离断C6脊神经后根比例为20%[1]、C7脊神经后根比例为50%、C8脊神经后根比例为20%。手术时间持续5 h左右，术后10 min患者恢复清醒，生命体征平稳，拔出气管插管后，发现患者舌体青紫、肿胀明显，以右侧为重(图1A)，卷舌、伸舌活动受限，舌系带肿大明显，口腔内泡沫样分泌物多，不能言语，吐字不清，无张口受限。考虑为气管插管损伤舌体导致肿胀，予以反复清理口腔内分泌物，保持呼吸道通畅，面罩吸氧，并即刻给予地塞米松10 mg静脉注射。持续观察1 h后，患者可简单言语。因口腔稀薄分泌物较多，为保持气道通畅，遂予以置入鼻咽通气道，术后5 h口腔内分泌物明显减少，逐渐变粘稠，遂拔出鼻咽通气道，严密观察生命体征变化。治疗给予甘露醇脱水、地塞米松、雾化、改善循环等对症治疗。经上述治疗1 w后右侧舌体及系带肿胀减轻好转，舌体表面逐渐形成假膜(图1B)，2 w左右假膜可剥离，及时予以清理(图1C)；3 w后假膜基本脱落，舌体及系带基本恢复正常(图1D)。

图1 颈脊神经后根选择性离断术后伴发舌体损伤

A：术毕拔出气管插管后舌体肿胀，以右侧为重；B: 术后5 d舌体青紫、肿胀明显，表面逐渐形成假膜；C: 术后2 w舌体肿胀基本消失，假膜可剥落；D: 术后3 w假膜完全剥离，瘢痕愈合，舌体及系带恢复正常

讨论：术中舌损伤多由于神经损伤或是机械损伤等原因造成。术中存在以下机械损伤可能因素：俯卧体位时久，气管插管对舌组织长时间压迫；固定气管插管时牙垫固定不稳与管道之间形成夹角直接嵌顿舌组织；术中俯卧位头位屈曲插管的位置变动等[2]。所有这些因素均可损伤舌体甚至缺血、静脉回流障碍至肿胀，严重者可出现喉头水肿，气道梗阻等，部分患者甚至出现舌神经、舌咽神经损伤，出现舌体感觉异常、味觉异常、吞咽困难等[3]。

文献中尚未发现有气管插管全麻俯卧位术后出现舌体损伤的报道。本例患者手术不涉及直接损伤负责舌肌的舌神经和舌咽神经，出现术后舌肿胀，分析原因可能是：患者手术体位为俯卧位，头位屈曲，全麻插管后在摆体位过程中因牙垫固定失稳，导致气管插管向右移位压迫舌组织并且牙垫移位至舌下，夹伤右侧舌组织，牙垫远端刺激舌系带导致水肿，同时由于手术时间长达5 h，长时间压迫、挤压、刺激舌头，术后随即出现舌体肿胀，并有大量泡沫样分泌物，不能言语，同时，整个过程中以医师以手术为主，摆好体位后未再次检查气管插管位置可能是造成舌体损伤的原因。因此，在整个过程中存在一定隐患，若患者术后出现喉头水肿造成呼吸道梗阻，可能采用气管切开等急救措施，这样不仅会给患者增加痛苦，甚至带来经济上的负担。

文献中报道舌体的血运丰富，抗感染力和愈合力强，大多数患者在数天至数月间逐渐恢复，基本不留舌体功能障碍。绝大多数舌体损伤是因压迫、挤压导致的暂时性水肿，所以大部分可以逐渐痊愈。但舌体严重损伤可引舌神经、舌咽神经损伤，导致舌体萎缩、吞咽困难等后遗症，更有严重者可出现喉头水肿，呼吸道梗阻，紧急时需要气管切开[4]。

术后及时发现，寻找原因，及时处理，并向家属沟通是改善预后的必要措施。该患者术后处理得当，及时清理呼吸道，给予鼻咽通气道保持呼吸道通畅，及时清除舌体表面形成的假膜，配合适当药物治疗，舌体基本恢复，建议门诊随访。

参考文献

1韩杨云, 徐宏, 刘之一. 显微神经外科手术治疗脑性瘫痪 [J]. 中华神经外科疾病研究杂志, 2006, 5(6): 559-559.

2TESSEMA M, SULICA L, YU G P, et al. Tongue paresthesia and dysgeusia following operative microlaryngoscopy [J]. Ann Otol Rhinol Laryngol, 2006, 115(1): 18-22.

3徐颖, 冯云海. 全身麻醉支撑喉镜手术后并发舌和舌下及舌咽神经麻痹1例 [J]. 临床耳鼻喉头颈外科杂志, 2008, 22(18): 859.

4郑海. 舌部分离断伤诊治1例报道 [J]. 广东牙病防治, 2008, 16(B7): 652.